Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Sarcoidose cardíaca: diagnóstico por imagem multimodal

Gabarito: letra E. O caso descreve um paciente idoso com IC de fração de ejeção preservada, espessamento miocárdico difuso, realce tardio subendocárdico difuso na ressonância, cintilografia com pirofosfato negativa e PET-TC com FDG mostrando hipermetabolismo focal nos segmentos basais do septo e parede livre — esse conjunto é altamente sugestivo de sarcoidose cardíaca, sendo o PET-TC com FDG um método de grande valor para detectar a atividade inflamatória da doença. A cintilografia com pirofosfato negativa praticamente exclui a amiloidose ATTR, e o padrão de realce tardio subendocárdico difuso, embora possa ocorrer em outras condições, associado ao hipermetabolismo focal no PET, aponta fortemente para o diagnóstico de sarcoidose.

A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de causa desconhecida, caracterizada pela formação de granulomas não caseosos em diversos órgãos, sendo o pulmão o mais acometido (em cerca de 90% dos casos). O envolvimento cardíaco, embora menos comum, é uma causa importante de morbimortalidade, podendo se manifestar como insuficiência cardíaca, arritmias, bloqueios de condução e morte súbita. O diagnóstico de sarcoidose cardíaca é desafiador e frequentemente requer uma combinação de critérios clínicos, laboratoriais e de imagem, sendo a ressonância magnética cardíaca e o PET-TC com FDG ferramentas essenciais.

A ressonância magnética cardíaca é o método de escolha para avaliar a presença de fibrose miocárdica, que na sarcoidose cardíaca tipicamente se manifesta como realce tardio (late gadolinium enhancement) em padrão subepicárdico ou mesocárdico, frequentemente envolvendo o septo basal e a parede livre do ventrículo esquerdo. No entanto, o realce tardio subendocárdico difuso, como descrito no caso, também pode ser observado, embora seja mais característico de outras etiologias, como amiloidose ou fibrose pós-infarto. O PET-TC com FDG, por sua vez, é capaz de detectar a atividade inflamatória ativa da doença, mostrando hipermetabolismo focal ou difuso nas áreas de infiltração granulomatosa, o que é um achado crucial para o diagnóstico e para guiar o tratamento imunossupressor.

A cintilografia com pirofosfato-99mTc é um exame utilizado para a detecção de amiloidose cardíaca por transtirretina (ATTR), sendo positiva quando há captação miocárdica do radiofármaco. No caso apresentado, a captação cardíaca ausente praticamente exclui a amiloidose ATTR, tanto a forma selvagem quanto a hereditária. A amiloidose AL, por sua vez, é uma doença causada pelo depósito de cadeias leves de imunoglobulinas, e seu diagnóstico é feito por meio de biópsia e da detecção de proteínas monoclonais no sangue ou na urina, não sendo a cintilografia com pirofosfato o exame de escolha para sua avaliação.

A endocardite infecciosa é uma infecção das válvulas cardíacas ou do endocárdio, geralmente causada por bactérias, e seu diagnóstico é baseado nos critérios de Duke, que incluem hemoculturas positivas e evidência de vegetação ao ecocardiograma. No caso, as hemoculturas negativas e a ausência de vegetação ao ecocardiograma tornam esse diagnóstico improvável. A miocardite eosinofílica é uma condição rara, frequentemente associada a eosinofilia periférica, e seu diagnóstico é feito por biópsia endomiocárdica, não sendo o padrão de imagem descrito típico dessa condição.

Portanto, a combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem no caso apresentado é mais consistente com o diagnóstico de sarcoidose cardíaca, sendo o PET-TC com FDG um exame fundamental para confirmar a atividade inflamatória da doença e guiar o tratamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A endocardite infecciosa é uma infecção das válvulas cardíacas ou do endocárdio, geralmente causada por bactérias, e seu diagnóstico é baseado nos critérios de Duke, que incluem hemoculturas positivas e evidência de vegetação ao ecocardiograma. No caso, as hemoculturas negativas e a ausência de vegetação ao ecocardiograma tornam esse diagnóstico improvável. Além disso, o padrão de imagem descrito (realce tardio subendocárdico difuso e hipermetabolismo focal no PET) não é típico de endocardite, que geralmente se manifesta com vegetações valvares e abscessos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A miocardite eosinofílica é uma condição rara, frequentemente associada a eosinofilia periférica, e seu diagnóstico é feito por biópsia endomiocárdica. O padrão de imagem descrito no caso (realce tardio subendocárdico difuso e hipermetabolismo focal no PET) não é típico dessa condição, que geralmente se manifesta com disfunção ventricular e arritmias, mas sem um padrão específico de realce tardio. Além disso, não há menção a eosinofilia no caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A amiloidose AL é uma doença causada pelo depósito de cadeias leves de imunoglobulinas, e seu diagnóstico é feito por meio de biópsia e da detecção de proteínas monoclonais no sangue ou na urina. A cintilografia com pirofosfato-99mTc é um exame utilizado para a detecção de amiloidose cardíaca por transtirretina (ATTR), sendo positiva quando há captação miocárdica do radiofármaco. No caso, a captação cardíaca ausente praticamente exclui a amiloidose ATTR, mas não é o exame de escolha para a avaliação da amiloidose AL, que requer outros métodos diagnósticos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A amiloidose ATTR selvagem é uma doença causada pelo depósito de transtirretina normal, e seu diagnóstico é feito por meio da cintilografia com pirofosfato-99mTc, que mostra captação miocárdica do radiofármaco. No caso, a captação cardíaca ausente praticamente exclui esse diagnóstico, tornando a alternativa incorreta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sarcoidose cardíaca é uma doença granulomatosa multissistêmica que pode afetar o coração, manifestando-se como insuficiência cardíaca, arritmias e bloqueios de condução. O diagnóstico é desafiador e frequentemente requer uma combinação de critérios clínicos, laboratoriais e de imagem, sendo a ressonância magnética cardíaca e o PET-TC com FDG ferramentas essenciais. No caso, o realce tardio subendocárdico difuso na ressonância e o hipermetabolismo focal nos segmentos basais do septo e parede livre no PET-TC são achados altamente sugestivos de sarcoidose cardíaca, tornando essa a alternativa correta.

Gabarito: letra E