Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Infecção de Dispositivo Cardíaco Eletrônico Implantável (DCEI): manejo e prevenção

Gabarito: letra C. Diante de um paciente com CDI e sinais locais de infecção (eritema e drenagem purulenta da loja), a conduta correta é a remoção completa do sistema (gerador + eletrodos) e o início de antibioticoterapia endovenosa por 4 a 6 semanas, mesmo com hemoculturas negativas — a infecção de DCEI é uma indicação formal de extração do dispositivo, e a negatividade das culturas não exclui o diagnóstico. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de manejo de endocardite infecciosa e infecções de dispositivos, que preconizam a retirada do material infectado como parte essencial do tratamento.

A infecção de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI) — que incluem marcapassos, cardiodesfibriladores implantáveis (CDI) e ressincronizadores — é uma complicação grave e de manejo desafiador. O quadro clínico pode variar desde uma infecção localizada na loja do gerador até uma endocardite infecciosa associada ao dispositivo, com acometimento dos eletrodos e das valvas cardíacas. No caso apresentado, o paciente tem febre persistente, calafrios e sinais flogísticos locais, o que configura uma suspeita de infecção de DCEI com possível envolvimento sistêmico. A hemocultura negativa não afasta o diagnóstico, pois a bacteremia pode ser intermitente ou o microrganismo pode estar aderido ao dispositivo, formando biofilme, o que dificulta a detecção.

O ecocardiograma transesofágico (ETE) é o exame de imagem preferencial na suspeita de endocardite associada a dispositivo, por sua maior sensibilidade e especificidade. Quando o ETE é inconclusivo, a tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT) pode ser considerada para confirmação diagnóstica, como mencionado no material de apoio: "A PET/CT pode ser considerada em portadores de dispositivos cardiovasculares implantáveis para confirmação diagnóstica". No caso, os ecocardiogramas foram inconclusivos, mas a suspeita clínica permanece alta, reforçando a necessidade de tratamento agressivo.

A regra de ouro no manejo da infecção de DCEI é: uma vez diagnosticada ou fortemente suspeitada, o sistema deve ser completamente removido. Isso porque os microrganismos formam biofilme na superfície do gerador e dos eletrodos, tornando impossível a erradicação apenas com antibióticos. A antibioticoterapia, portanto, é adjuvante à extração, e não substituta. A duração do tratamento antibiótico após a remoção varia conforme a extensão da infecção: para infecção localizada na loja, pode ser mais curta; para endocardite associada a dispositivo, recomenda-se 4 a 6 semanas de antibioticoterapia endovenosa, como consta no material: "A antibioticoterapia deve ser adequada às circunstâncias clínicas, como presença de válvula prostética ou nativa, e tem duração usual de 4 a 6 semanas".

A profilaxia antibiótica pré-operatória é uma medida preventiva importante, mas o esquema correto difere do apresentado na alternativa D. A recomendação é administrar cefazolina 1g IV 30 a 60 minutos antes da incisão, ou vancomicina 15 mg/kg IV 60 a 120 minutos antes, em casos de alergia à penicilina ou colonização por MRSA. A alternativa D inverte os tempos, o que configura uma pegadinha clássica.

Outro ponto que merece destaque é a relação entre o risco de infecção e o tipo de procedimento. O implante primário de DCEI tem menor risco de infecção quando comparado a trocas ou upgrades de sistemas. Isso ocorre porque procedimentos de revisão envolvem manipulação de um sítio já operado, maior tempo cirúrgico e maior probabilidade de contaminação. A alternativa B afirma exatamente o contrário, sendo, portanto, incorreta.

Guarde a fronteira entre infecção localizada e infecção sistêmica associada a dispositivo: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de febre, calafrios e sinais locais de infecção indica envolvimento sistêmico, exigindo extração completa e antibioticoterapia prolongada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que, com hemoculturas negativas, deve-se iniciar antibioticoterapia oral por 4 semanas e manter conduta expectante em relação à extração. Erro grave: a negatividade das hemoculturas não exclui infecção de DCEI, e a conduta expectante é inaceitável diante de sinais locais de infecção (eritema e drenagem purulenta). A infecção de DCEI é indicação formal de extração completa do sistema, independentemente do resultado das culturas. Além disso, antibioticoterapia oral não é o tratamento de escolha para infecção de dispositivo com envolvimento sistêmico; o padrão é endovenoso, por 4 a 6 semanas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o implante primário de DCEI possui risco de infecção 2 a 5 vezes maior do que trocas ou upgrades. Inverte a realidade: procedimentos de revisão (troca ou upgrade) apresentam maior risco de infecção do que o implante primário, devido à manipulação de um sítio já operado, maior tempo cirúrgico e maior probabilidade de contaminação. O implante primário é o procedimento com menor risco relativo.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Recomenda a remoção completa do sistema (gerador + eletrodos) e antibioticoterapia endovenosa por 4 a 6 semanas. Esta é a conduta correta para infecção de DCEI com envolvimento sistêmico, como no caso apresentado (febre, calafrios, sinais locais). A extração completa é essencial porque o biofilme bacteriano aderido ao dispositivo impede a erradicação apenas com antibióticos. A duração de 4 a 6 semanas de antibioticoterapia endovenosa está alinhada com as diretrizes de manejo de endocardite infecciosa associada a dispositivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Apresenta o esquema de profilaxia antibiótica com os tempos invertidos. A recomendação correta é: cefazolina 1g IV 30 a 60 minutos antes do procedimento, ou vancomicina 15 mg/kg IV 60 a 120 minutos antes, em casos de alergia à penicilina ou colonização por MRSA. A alternativa D afirma cefazolina de 90 a 120 minutos e vancomicina de 30 minutos a 1 hora, o que está incorreto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Recomenda antibioticoterapia por apenas 10-14 dias após a extração. Duração insuficiente para infecção de DCEI com envolvimento sistêmico. O tratamento padrão é de 4 a 6 semanas de antibioticoterapia endovenosa, especialmente quando há endocardite associada. A duração de 10-14 dias pode ser considerada apenas em casos de infecção superficial localizada na loja, sem envolvimento de eletrodos ou sistêmico, o que não é o caso do paciente.

Gabarito: letra C