Estenose aórtica: classificação hemodinâmica
Gabarito: letra A. O caso descreve estenose aórtica grave (área valvar 0,9 cm², escore de cálcio 2200 UA) com gradiente médio de 28 mmHg (< 40 mmHg), fração de ejeção preservada (54%) e volume sistólico indexado normal (40 mL/m²) — o conjunto define a estenose aórtica normofluxo baixo gradiente, uma das categorias da classificação hemodinâmica da valvopatia. A chave está em reconhecer que o fluxo está preservado (volume sistólico indexado ≥ 35 mL/m²) e que o gradiente baixo ocorre apesar da FEVE normal, o que afasta as demais alternativas.
A estenose aórtica (EA) é a valvopatia mais prevalente no adulto e sua gravidade é definida pela ecocardiografia por três parâmetros principais: área valvar aórtica (AVA), gradiente médio transvalvar e velocidade de pico. A EA é considerada grave quando a AVA é < 1,0 cm², o gradiente médio é ≥ 40 mmHg ou a velocidade de pico é ≥ 4,0 m/s. Porém, a classificação hemodinâmica moderna reconhece que a gravidade não é definida apenas por esses números isolados — é preciso integrar o fluxo transvalvar (estimado pelo volume sistólico indexado — VSi) e a função ventricular esquerda (fração de ejeção — FE).
A classificação hemodinâmica da EA grave divide-se em quatro subtipos principais, conforme o fluxo e o gradiente:
Subtipo | FEVE | VSi | Gradiente médio |
|---|
Normofluxo alto gradiente | preservada | ≥ 35 mL/m² | ≥ 40 mmHg |
Normofluxo baixo gradiente | preservada | ≥ 35 mL/m² | < 40 mmHg |
Baixo fluxo baixo gradiente (FE reduzida) | < 50% | < 35 mL/m² | < 40 mmHg |
Baixo fluxo baixo gradiente (FE preservada) — EA paradoxal | ≥ 50% | < 35 mL/m² | < 40 mmHg |
O caso em tela apresenta AVA de 0,9 cm² (grave), gradiente médio de 28 mmHg (< 40 mmHg), FE de 54% (preservada) e VSi de 40 mL/m² (≥ 35 mL/m², ou seja, normofluxo). O escore de cálcio aórtico de 2200 UA confirma a gravidade anatômica da valva (escore > 2000 UA é sugestivo de EA grave em homens). Portanto, trata-se de EA grave com fluxo normal e gradiente baixo — a chamada estenose aórtica normofluxo baixo gradiente.
A importância clínica dessa classificação está na decisão terapêutica: enquanto a EA de alto gradiente tem indicação clara de troca valvar, os subtipos de baixo gradiente exigem investigação adicional (como ecocardiograma sob estresse com dobutamina ou escore de cálcio) para confirmar a gravidade real e definir a melhor conduta. No caso do normofluxo baixo gradiente, a gravidade é confirmada pelo escore de cálcio elevado, e o paciente se beneficia da intervenção valvar.
A pegadinha da questão está em distinguir o normofluxo baixo gradiente do baixo fluxo baixo gradiente (clássico e paradoxal). A diferença crucial é o volume sistólico indexado: no normofluxo, o VSi é ≥ 35 mL/m²; no baixo fluxo, é < 35 mL/m². Como o paciente tem VSi de 40 mL/m², o fluxo está preservado, o que exclui as alternativas B e C. A alternativa E (pseudograve) refere-se a uma situação em que a AVA parece grave, mas na verdade é moderada — o que não se aplica aqui, pois o escore de cálcio confirma a gravidade anatômica. A alternativa D (moderada) é incorreta porque a AVA < 1,0 cm² e o escore de cálcio > 2000 UA definem gravidade.
Guarde a fronteira entre fluxo (VSi ≥ ou < 35 mL/m²) e gradiente (≥ ou < 40 mmHg): é exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente o caso: estenose aórtica grave (AVA 0,9 cm², escore de cálcio 2200 UA) com fluxo normal (VSi 40 mL/m² ≥ 35 mL/m²) e gradiente baixo (28 mmHg < 40 mmHg), em paciente com FE preservada (54%). Essa combinação define a estenose aórtica normofluxo baixo gradiente, uma entidade reconhecida na classificação hemodinâmica da EA grave. O escore de cálcio elevado é o que confirma a gravidade anatômica, já que o gradiente baixo isoladamente poderia sugerir EA moderada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente caracteriza-se por VSi < 35 mL/m² (baixo fluxo) associado a gradiente médio < 40 mmHg. No caso, o VSi é de 40 mL/m², ou seja, fluxo normal, não baixo. A alternativa confunde o conceito de fluxo: o paciente tem normofluxo, não baixo fluxo. Além disso, a FE de 54% é preservada, o que também não se encaixa no subtipo clássico de baixo fluxo com FE reduzida.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A estenose aórtica paradoxal (ou baixo fluxo/baixo gradiente com FE preservada) caracteriza-se por FE ≥ 50% (preservada) e VSi < 35 mL/m² (baixo fluxo). No caso, embora a FE seja preservada (54%), o VSi é de 40 mL/m², ou seja, fluxo normal, não baixo. A alternativa erra ao classificar o paciente como baixo fluxo, quando na verdade o fluxo está preservado. A palavra "paradoxal" refere-se justamente à combinação de FE preservada com baixo fluxo, o que não ocorre aqui.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A estenose aórtica moderada é definida por AVA entre 1,0 e 1,5 cm², gradiente médio entre 20 e 40 mmHg e velocidade de pico entre 3,0 e 4,0 m/s. No caso, a AVA é de 0,9 cm² (< 1,0 cm²), o que já define estenose grave pelo critério de área. Além disso, o escore de cálcio aórtico de 2200 UA (> 2000 UA em homens) é fortemente sugestivo de EA grave. Portanto, classificar como moderada contraria os critérios ecocardiográficos e tomográficos de gravidade.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A estenose aórtica pseudograve é uma situação em que a AVA calculada sugere gravidade, mas o gradiente baixo reflete na verdade uma EA moderada com baixo fluxo, e não uma EA grave verdadeira. Nesses casos, o escore de cálcio costuma ser baixo (< 1600 UA em homens), indicando menor carga de calcificação. No caso, o escore de cálcio é de 2200 UA (elevado), o que confirma a gravidade anatômica e afasta a hipótese de pseudograve. A função contrátil preservada (FE 54%) também não é o critério que define essa entidade — o que a define é a discordância entre área e gradiente com escore de cálcio baixo.
Gabarito: letra A — estenose aórtica normofluxo baixo gradiente, confirmada pela combinação de AVA grave, gradiente baixo, fluxo normal e escore de cálcio elevado.