Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Estenose mitral na gestação: valvoplastia mitral percutânea como melhor opção

Gabarito: letra E. A paciente apresenta estenose mitral grave (área valvar 0,9 cm²) sintomática (dispneia, ortopneia, estertores) com hipertensão pulmonar, em gestação de 28 semanas. A valvoplastia mitral percutânea (VMP) é a intervenção de escolha nesse cenário, pois alivia a obstrução sem os riscos da circulação extracorpórea para o feto, sendo indicada em gestantes com estenose mitral grave refratária ao tratamento clínico, conforme diretrizes de cardiopatia na gestação.

A estenose mitral é a valvulopatia mais comum na gravidez, geralmente de etiologia reumática. O aumento do débito cardíaco e da frequência cardíaca na gestação reduz o tempo de enchimento diastólico, elevando o gradiente transvalvar e a pressão atrial esquerda, o que pode precipitar edema pulmonar, como ocorreu com a paciente. A gravidade é definida pela área valvar: estenose grave quando < 1,0 cm². Nesta paciente, a área de 0,9 cm², o gradiente médio de 15 mmHg e a pressão sistólica de artéria pulmonar de 60 mmHg confirmam lesão grave com hipertensão pulmonar, quadro de alto risco materno-fetal.

O Score de Wilkins-Block avalia a morfologia valvar para predizer o sucesso da valvoplastia mitral percutânea. O escore varia de 1 a 16, somando-se os graus (1 a 4) de quatro parâmetros: mobilidade dos folhetos, espessamento, calcificação e acometimento subvalvar. Escores ≤ 8 indicam boa anatomia para VMP, com menor risco de regurgitação mitral grave pós-procedimento. A paciente tem escore 6 (2+2+1+1), portanto excelente candidata à VMP.

A VMP é a intervenção preferida na gestante com estenose mitral grave sintomática, pois evita a circulação extracorpórea, que traz riscos de sangramento, tromboembolismo e morte fetal. O procedimento é realizado com proteção radiológica abdominal e, idealmente, com ecocardiografia transesofágica para guiar a punção transeptal. O sucesso técnico é alto em escores baixos, com melhora imediata da hemodinâmica e dos sintomas, permitindo a continuidade da gestação até o termo.

A alternativa de resolução da gestação seguida de cirurgia (letra D) seria considerada em casos de falha da VMP ou anatomia desfavorável, mas não é a primeira opção, pois a prematuridade aumenta a morbimortalidade neonatal. A cirurgia de troca valvar com circulação extracorpórea (letra B) é de altíssimo risco fetal (mortalidade fetal de 15-30%) e deve ser evitada durante a gestação, sendo reservada para casos refratários. O tratamento clínico isolado (letra C) pode estabilizar temporariamente, mas não trata a causa obstrutiva e a paciente já apresenta sinais de congestão pulmonar, com risco de deterioração. O balão intra-aórtico (letra A) é um dispositivo de suporte circulatório para choque cardiogênico, não indicado para estenose mitral.

A decisão terapêutica nesta paciente deve considerar o impacto no prognóstico materno-fetal. A VMP é a única opção que trata a causa da obstrução com baixo risco fetal, sendo a escolha correta. O momento ideal é após 28 semanas, quando o feto já tem viabilidade, mas antes do trabalho de parto, para evitar o estresse hemodinâmico do parto sobre uma valva estenótica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O balão intra-aórtico (BIA) é um dispositivo de assistência circulatória utilizado no choque cardiogênico, especialmente no infarto agudo do miocárdio complicado. Não tem papel no tratamento da estenose mitral, pois não alivia a obstrução valvar e não melhora o enchimento ventricular esquerdo. Seu uso na gestante seria inadequado e não impactaria o prognóstico materno-fetal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cirurgia de troca valvar mitral com circulação extracorpórea (CEC) durante a gestação é de altíssimo risco fetal, com mortalidade fetal de 15-30% e alta taxa de abortamento. A CEC está associada a hipoperfusão placentária, hemorragia e tromboembolismo. É reservada para casos em que a VMP é contraindicada ou falhou, e a paciente tem anatomia favorável (escore 6), sendo a VMP a opção preferencial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tratamento clínico com diurético e betabloqueador pode ser usado como ponte, mas não é a melhor opção definitiva. A paciente já apresenta edema pulmonar (estertores, dispneia intensa, ortopneia) e hipertensão pulmonar, sinais de estenose mitral grave descompensada. O tratamento clínico isolado não trata a obstrução mecânica e há alto risco de deterioração materna e fetal. A VMP é indicada para aliviar a obstrução e melhorar o prognóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A resolução da gestação seguida de cirurgia de troca valvar mitral com CEC é uma estratégia que expõe o feto à prematuridade (28 semanas) e à morbimortalidade neonatal, além de submeter a mãe a uma cirurgia de maior risco. A VMP pode ser realizada durante a gestação, evitando a prematuridade e a CEC, com excelente resultado. A resolução da gestação só seria considerada se a VMP falhasse ou houvesse contraindicação.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A valvoplastia mitral percutânea (VMP) é a intervenção de escolha para estenose mitral grave sintomática na gestação, especialmente com escore de Wilkins-Block ≤ 8 (a paciente tem escore 6). O procedimento alivia a obstrução valvar, reduz o gradiente transmitral e a pressão atrial esquerda, melhorando os sintomas e a hemodinâmica, com baixo risco fetal. É a opção que melhor impacta o prognóstico materno-fetal, permitindo a continuidade da gestação até o termo.

Gabarito: letra E