Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Terapia de ressincronização cardíaca na insuficiência cardíaca com FE reduzida

Gabarito: letra A. O paciente tem ICFEr (FEVE 30%), NYHA III, ritmo sinusal e QRS de 160 ms com BRE — critérios clássicos de classe I para terapia de ressincronização cardíaca (TRC), que, somada ao cardiodesfibrilador implantável (CDI), tem impacto comprovado na redução de mortalidade e hospitalizações. As demais opções não têm essa indicação no caso: o paciente já está em terapia otimizada (sacubitril-valsartana, espironolactona, betabloqueador, dapagliflozina), não é afrodescendente (para hidralazina+nitrato como primeira linha), não tem FC ≥ 70 bpm (para ivabradina) e não há congestão significativa que justifique aumentar furosemida.

A terapia de ressincronização cardíaca é um tratamento não farmacológico para pacientes com ICFEr e dessincronia ventricular, caracterizada por QRS alargado com morfologia de BRE. O racional é que o atraso na condução pelo ramo esquerdo faz o ventrículo direito contrair antes do esquerdo, reduzindo a eficiência do bombeamento. A TRC, ao estimular ambos os ventrículos simultaneamente, restaura a sincronia e melhora a função sistólica, com benefício prognóstico comprovado em grandes ensaios clínicos.

A indicação de TRC, conforme as diretrizes, exige: FEVE ≤ 35%, classe funcional NYHA II-IV (ou I em algumas situações), ritmo sinusal, QRS ≥ 150 ms com morfologia de BRE, e terapêutica medicamentosa otimizada. O paciente preenche todos esses critérios: FEVE 30%, NYHA III, ritmo sinusal, QRS 160 ms com BRE, e está em uso de sacubitril-valsartana, espironolactona, succinato de metoprolol e dapagliflozina — as quatro classes de medicamentos com benefício prognóstico comprovado na ICFEr. A associação com CDI é indicada porque, mesmo com a TRC, o paciente mantém risco de morte súbita por arritmia ventricular, e o CDI é a única terapia que reduz esse risco de forma comprovada.

A diretriz brasileira de IC classifica a TRC como recomendação classe I para "disfunção de VE grave (FEVE ≤ 35%) sintomática, em ritmo sinusal, com morfologia de bloqueio completo de ramo esquerdo e duração de QRS ≥ 150 milissegundos, apesar de terapêutica otimizada". O CDI, por sua vez, é classe I para prevenção primária de morte súbita na IC de etiologia isquêmica com FEVE ≤ 35% e classe funcional II-III, como é o caso. A combinação TRC+CDI (TRC-D) é, portanto, a opção com maior nível de evidência para este paciente.

A pegadinha central desta questão é reconhecer que o paciente já está em terapia farmacológica otimizada e que a próxima etapa, diante da persistência de sintomas e da dessincronia, é o dispositivo. As alternativas B, C, D e E propõem ajustes farmacológicos que não se aplicam ao caso, seja por falta de indicação (ivabradina, hidralazina+nitrato), por contraindicação (reduzir betabloqueador) ou por não terem impacto prognóstico comprovado (aumentar furosemida).

Guarde o critério decisivo: na ICFEr com FEVE ≤ 35%, NYHA II-IV, ritmo sinusal e QRS ≥ 150 ms com BRE, a TRC é classe I — e a associação com CDI é a regra quando há indicação de prevenção de morte súbita. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O paciente preenche todos os critérios de classe I para TRC: FEVE 30% (≤ 35%), NYHA III (II-IV), ritmo sinusal, QRS 160 ms com BRE (≥ 150 ms) e terapêutica otimizada. A etiologia isquêmica com FEVE ≤ 35% e classe funcional II-III também indica CDI para prevenção primária de morte súbita. A combinação TRC-D reduz mortalidade e hospitalizações por IC, com nível de evidência A.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A associação hidralazina + nitrato é indicada como primeira linha apenas para pacientes autodeclarados afrodescendentes com ICFEr em classe funcional III-IV, ou para aqueles com contraindicação a IECA/BRA. O paciente não é descrito como afrodescendente e já está em uso de sacubitril-valsartana, que é superior a IECA/BRA. Suspender o sacubitril-valsartana para iniciar hidralazina+nitrato seria um retrocesso terapêutico, sem benefício e com piora prognóstica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O succinato de metoprolol é um betabloqueador com benefício prognóstico comprovado na ICFEr, e a dose de 100 mg 12/12h (200 mg/dia) está abaixo da dose-alvo (200 mg/dia). Reduzir a dose para permitir aumento de sacubitril-valsartana não é a conduta correta: ambas as medicações devem ser otimizadas até as doses-alvo, e não há necessidade de sacrificar uma em favor da outra. O paciente está com PA 110x90 mmHg e FC 67 bpm, sem contraindicação ao aumento de nenhuma das duas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A furosemida é um diurético de alça usado para controle de congestão, mas não tem impacto comprovado na redução de mortalidade ou hospitalizações. O paciente apresenta apenas edema 1+/4+, sem sinais de congestão significativa, e já está em alta dose. Aumentar a dose de furosemida não é a conduta com benefício prognóstico comprovado — o foco deve ser a otimização da terapia neuro-hormonal e a indicação de dispositivos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ivabradina é indicada para pacientes com ICFEr em ritmo sinusal e FC ≥ 70 bpm, apesar do uso de betabloqueador na dose máxima tolerada. O paciente tem FC de 67 bpm, abaixo do limiar de 70 bpm, e já está em uso de betabloqueador. Portanto, não há indicação de ivabradina neste caso. Além disso, a ivabradina reduz hospitalizações, mas não demonstrou redução de mortalidade.

Gabarito: letra A