Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Hipertensão Arterial: Estratificação de Risco e Conduta Terapêutica

Gabarito: letra C. O paciente apresenta hipertensão arterial estágio 1 (146x94 mmHg) com lesão de órgão-alvo (microalbuminúria de 47 mg/24h e hipertrofia concêntrica do VE), o que o classifica como alto risco cardiovascular. Nesse cenário, a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2025) recomenda iniciar terapia medicamentosa combinada (enalapril + anlodipino) associada a modificações do estilo de vida, pois a monoterapia é insuficiente para atingir as metas pressóricas e proteger os órgãos-alvo.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica multifatorial, caracterizada pela elevação sustentada da pressão arterial (PA ≥ 140/90 mmHg). O tratamento visa não apenas reduzir os níveis pressóricos, mas principalmente prevenir lesões em órgãos-alvo (coração, cérebro, rins e vasos). A conduta inicial depende da estratificação de risco cardiovascular, que considera o estágio da PA, a presença de fatores de risco (idade, sexo, tabagismo, dislipidemia, diabetes, obesidade, história familiar) e a existência de lesão de órgão-alvo ou doença cardiovascular estabelecida.

No caso apresentado, o paciente tem PA média de 146x94 mmHg (estágio 1), mas já apresenta microalbuminúria (47 mg/24h) e hipertrofia concêntrica do VE ao ecocardiograma. A microalbuminúria é um marcador precoce de lesão renal (nefroesclerose hipertensiva) e a hipertrofia ventricular esquerda é uma resposta adaptativa do coração à sobrecarga pressórica crônica. Ambos são considerados lesões de órgão-alvo e elevam o paciente para a categoria de alto risco cardiovascular, independentemente do estágio da PA.

A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2025) estabelece que, para pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg e alto risco cardiovascular, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado no diagnóstico, em associação com as medidas não medicamentosas. Além disso, para pacientes com PA ≥ 160/100 mmHg ou com PA 130-139/85-89 mmHg e alto risco, ou ainda com PA ≥ 140/90 mmHg e lesão de órgão-alvo, a recomendação é iniciar com terapia combinada (dois fármacos de classes diferentes), pois a monoterapia tem menor eficácia em reduzir a PA e proteger os órgãos-alvo.

A escolha dos fármacos deve considerar as comorbidades e as lesões de órgão-alvo. No caso, o paciente tem microalbuminúria, o que indica benefício do uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA), pois essas classes têm efeito renoprotetor comprovado. O anlodipino, um bloqueador de canal de cálcio (BCC), é uma excelente opção para compor a combinação, pois é eficaz, bem tolerado e não interfere na função renal. A combinação de IECA + BCC é uma das preferenciais na diretriz, com evidências de redução de eventos cardiovasculares (estudo ACCOMPLISH).

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a PA ser de estágio 1, a presença de lesão de órgão-alvo (microalbuminúria e HVE) eleva o risco cardiovascular e, portanto, indica início imediato de terapia combinada, e não monoterapia ou apenas mudança de estilo de vida. O candidato que se fixa apenas no valor da PA pode optar pela alternativa B (apenas mudança de estilo de vida), mas isso seria um erro grave, pois o paciente já tem lesão estabelecida e precisa de tratamento medicamentoso precoce para evitar progressão.

Guarde o critério decisivo: PA ≥ 140/90 mmHg + lesão de órgão-alvo = alto risco = terapia combinada imediata. É exatamente essa combinação de fatores que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A losartana (BRA) em monoterapia é uma opção válida para hipertensão estágio 1 sem lesão de órgão-alvo, mas insuficiente para o paciente em questão, que já apresenta microalbuminúria e hipertrofia ventricular esquerda. A diretriz recomenda terapia combinada para pacientes de alto risco, pois a monoterapia tem menor eficácia em reduzir a PA e proteger os órgãos-alvo. Além disso, a losartana é uma boa escolha pelo efeito renoprotetor, mas deve ser associada a outro anti-hipertensivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Apenas orientar modificações de estilo de vida e reavaliar em 3 meses seria adequado para pacientes com PA 130-139/85-89 mmHg e risco cardiovascular baixo ou moderado, sem lesão de órgão-alvo. No caso, o paciente tem PA ≥ 140/90 mmHg e já apresenta lesão de órgão-alvo (microalbuminúria e HVE), o que o classifica como alto risco e indica início imediato de tratamento medicamentoso, não apenas medidas não medicamentosas. A conduta proposta na alternativa B é, portanto, insuficiente e potencialmente prejudicial, pois atrasa o controle pressórico e a proteção dos órgãos-alvo.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A combinação de enalapril (IECA) + anlodipino (BCC) é uma das opções preferenciais para o tratamento da hipertensão arterial em pacientes de alto risco, especialmente na presença de lesão renal (microalbuminúria). O IECA tem efeito renoprotetor comprovado, reduzindo a albuminúria e retardando a progressão da doença renal crônica. O BCC é eficaz na redução da PA e bem tolerado. A associação de IECA + BCC demonstrou redução de eventos cardiovasculares em estudos como o ACCOMPLISH. A conduta de iniciar terapia combinada associada a modificações do estilo de vida está alinhada com as recomendações da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2025) para pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg e alto risco cardiovascular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O betabloqueador não é a primeira escolha para o tratamento inicial da hipertensão arterial, exceto em situações específicas (como pós-infarto, insuficiência cardíaca ou arritmias). No caso, o paciente não apresenta indicação formal para betabloqueador, e a monoterapia com essa classe seria insuficiente para o controle pressórico e a proteção dos órgãos-alvo. Além disso, a diretriz recomenda terapia combinada para pacientes de alto risco, e o betabloqueador isoladamente não é a combinação preferencial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hidroclorotiazida (diurético tiazídico) em monoterapia é uma opção válida para hipertensão estágio 1 sem lesão de órgão-alvo, mas insuficiente para o paciente em questão, que já apresenta microalbuminúria e hipertrofia ventricular esquerda. A diretriz recomenda terapia combinada para pacientes de alto risco, e o diurético isoladamente não é a combinação preferencial. Além disso, a presença de microalbuminúria indica benefício do uso de IECA ou BRA, que têm efeito renoprotetor, o que não é o caso da hidroclorotiazida.

Gabarito: letra C