Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Doença arterial coronariana estável: decisão de revascularização

Gabarito: letra A. O paciente apresenta angina estável aos moderados esforços, com isquemia de apenas 9% na cintilografia e estenose de 60% na angiotomografia — achados que não configuram indicação formal de revascularização miocárdica. A conduta correta é otimizar a terapia antianginosa e reavaliar em 3 meses, conforme as diretrizes de cardiopatia isquêmica estável (ACC/AHA e ESC).

A doença arterial coronariana (DAC) estável é uma condição crônica caracterizada por placas ateroscleróticas nas artérias coronárias que podem causar angina aos esforços, mas sem instabilidade aguda. O manejo moderno dessa condição prioriza a terapia médica otimizada (TMO) como base do tratamento, reservando a revascularização (percutânea ou cirúrgica) para situações específicas: sintomas refratários à TMO, isquemia extensa (>10% do miocárdio), anatomia de alto risco (tronco de coronária esquerda, doença de 3 vasos com disfunção ventricular) ou síndrome coronariana aguda.

No caso apresentado, o paciente tem angina aos moderados esforços, mas a carga isquêmica é pequena (9%), a estenose é de 60% (limítrofe, sem significado funcional comprovado) e a função ventricular está preservada (FE 48%). Estudos como o ISCHEMIA demonstraram que, em pacientes com DAC estável e isquemia moderada, a estratégia invasiva inicial não reduz eventos cardiovasculares maiores em comparação com a TMO — reforçando que a revascularização só deve ser considerada quando há benefício claro em sintomas ou sobrevida.

A decisão de revascularizar não se baseia apenas na anatomia, mas na integração de sintomas, isquemia e risco. A angiotomografia mostrou placa mista com estenose de 60% — uma lesão de gravidade intermediária que, sem avaliação funcional (FFR/iFR), não justifica intervenção imediata. O escore de cálcio elevado (630) indica aterosclerose extensa, mas não define, por si só, a necessidade de revascularização. A cintilografia com isquemia de 9% está abaixo do limiar (>10%) que costuma indicar benefício da revascularização.

A otimização da terapia médica inclui, além de estatina de alta potência, iECA e AAS (já iniciados), o uso de betabloqueadores e/ou antagonistas de cálcio para controle da angina, além do controle rigoroso de fatores de risco (tabagismo, HAS, DM). A reavaliação em 3 meses permite verificar a resposta ao tratamento e reestratificar o risco, decidindo então se há indicação de cineangiocoronariografia com FFR/iFR.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é otimizar o tratamento antianginoso (betabloqueador, antagonista de cálcio, nitrato se necessário) e reavaliar em 3 meses. O paciente tem angina estável aos moderados esforços, isquemia de apenas 9% e estenose de 60% sem comprovação funcional — não preenche critérios para revascularização imediata. A terapia médica otimizada é a base do tratamento da DAC estável, e a reavaliação em curto prazo permite ajustar a conduta conforme a resposta clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é indicada para casos específicos: doença de tronco de coronária esquerda significativa, doença de 3 vasos com disfunção ventricular (FE ≤ 35%), ou anatomia desfavorável para angioplastia. Neste paciente, a estenose é de 60% em um único vaso (DA proximal), com FE de 48% e isquemia pequena — não há indicação de CRM. A banca tenta induzir o erro ao sugerir cirurgia para uma lesão que não é de alto risco anatômico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A revascularização percutânea imediata sem avaliação funcional é contraindicada. A estenose de 60% é de gravidade intermediária, e a decisão de intervir deve ser baseada em evidência de isquemia significativa (FFR ≤ 0,80 ou iFR ≤ 0,89). Realizar angioplastia sem essa avaliação expõe o paciente a riscos desnecessários (dissecção, trombose, reestenose) sem benefício comprovado. A diretriz recomenda avaliação funcional antes de decidir pela ICP em lesões intermediárias.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Associar clopidogrel 75 mg/dia ao AAS (terapia antiplaquetária dupla) não é indicado na DAC estável sem revascularização. A DAPT é reservada para pacientes com síndrome coronariana aguda ou após intervenção coronariana percutânea com stent. Na angina estável, o AAS isolado é a terapia antiplaquetária de escolha; adicionar clopidogrel aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional. A banca confunde o manejo da DAC estável com o da SCA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A coronariografia com FFR/iFR é uma ferramenta útil para avaliar a significância funcional de lesões intermediárias, mas não é a conduta inicial neste caso. O paciente tem isquemia de apenas 9% e angina aos moderados esforços — a diretriz recomenda iniciar com terapia médica otimizada e reavaliar. A cineangiocoronariografia invasiva só é indicada se houver sintomas refratários à TMO ou se a reavaliação mostrar piora. Realizar o exame invasivo de imediato, sem tentar a TMO, contraria a abordagem gradual recomendada.

Gabarito: letra A