Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Terapia de redução septal na cardiomiopatia hipertrófica (CMH)

Gabarito: letra A. A terapia de redução septal é recomendada para pacientes com sintomas refratários à terapia médica otimizada, incluindo síncope de esforço, quando há gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) > 50 mmHg em repouso ou provocado — exatamente o que a alternativa A descreve. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de indicação, como a substituição valvar mitral (que não é opção para aliviar a obstrução), a escolha da alcoolização em septo > 30 mm (que favorece a miectomia) e a indicação em pacientes assintomáticos (que é contraindicada).

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença genética do sarcômero cardíaco, com herança autossômica dominante, caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda sem causa aparente (como hipertensão ou estenose aórtica). A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) ocorre em aproximadamente metade dos pacientes, sendo causada pelo movimento sistólico anterior (SAM) da valva mitral, que puxa o folheto anterior em direção ao septo durante a sístole, criando um gradiente de pressão. Esse gradiente é dinâmico e pode ser provocado por manobras que reduzem a pré-carga ou aumentam a contratilidade, como o esforço físico.

O tratamento da CMH obstrutiva sintomática começa com terapia médica otimizada, geralmente betabloqueadores ou bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos (verapamil), que reduzem a contratilidade e a frequência cardíaca, diminuindo o gradiente. Quando os sintomas persistem apesar da terapia médica otimizada, a terapia de redução septal é indicada. As duas principais modalidades são a miectomia septal (cirurgia de Morrow) e a alcoolização septal percutânea. A escolha entre elas depende de características anatômicas e clínicas do paciente.

A miectomia septal é o procedimento de escolha na maioria dos casos, especialmente em pacientes com anatomia favorável (septo espesso, sem obstrução médio-apical) e naqueles que necessitam de cirurgia cardíaca concomitante (como troca valvar ou revascularização). A alcoolização septal é uma alternativa menos invasiva, mas com maior risco de bloqueio atrioventricular e necessidade de marca-passo. A indicação de terapia de redução septal é restrita a pacientes sintomáticos (classe funcional III ou IV da NYHA, ou síncope de esforço) com gradiente > 50 mmHg, apesar de terapia médica otimizada. Pacientes assintomáticos ou com capacidade normal ao exercício não têm indicação de redução septal.

A pegadinha desta questão está na inversão de critérios: a banca troca as indicações de miectomia e alcoolização, além de sugerir a substituição valvar mitral como opção para aliviar a obstrução (o que é um erro grave, pois a regurgitação mitral na CMH é consequência do SAM, não uma doença valvar primária). Guarde o critério decisivo: gradiente > 50 mmHg + sintomas refratários = indicação de redução septal; septo > 30 mm ou obstrução médio-apical = miectomia, não alcoolização.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque descreve exatamente a indicação de terapia de redução septal na CMH: pacientes com síncope de esforço (um sintoma de obstrução dinâmica) e gradiente na VSVE > 50 mmHg em repouso ou provocado, apesar de terapia médica otimizada. A síncope de esforço é uma manifestação clássica da obstrução da VSVE, e o gradiente > 50 mmHg é o limiar estabelecido pelas diretrizes para indicar redução septal. A alternativa espelha os termos-chave da recomendação: "síncope de esforço", "gradiente > 50 mmHg" e "terapia médica otimizada".

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque a substituição valvar mitral não é uma opção para aliviar a obstrução da VSVE na CMH. A regurgitação mitral na CMH é consequência do movimento sistólico anterior (SAM) da valva mitral, que puxa o folheto anterior em direção ao septo, causando regurgitação. A correção da obstrução (por miectomia ou alcoolização) geralmente resolve a regurgitação mitral, sem necessidade de troca valvar. A substituição valvar mitral seria indicada apenas em casos raros de doença valvar mitral primária concomitante, não como opção para aliviar a obstrução.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque inverte os critérios de escolha entre miectomia e alcoolização septal. Septo > 30 mm e obstrução médio-apical são aspectos que favorecem a miectomia, não a alcoolização. A alcoolização septal é mais adequada para septos mais finos (< 30 mm) e obstrução exclusivamente basal, pois a injeção de álcool na artéria septal pode não atingir a área de obstrução em casos de obstrução médio-apical. Além disso, gradiente < 100 mmHg não é um critério que favoreça a alcoolização; o gradiente > 50 mmHg é o limiar para indicar redução septal, independentemente da modalidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque a taxa de necessidade de marca-passo por bloqueio atrioventricular após miectomia septal é menor que 20%. O bloqueio atrioventricular é uma complicação mais comum da alcoolização septal (cerca de 10-20%), não da miectomia. Na miectomia, a incidência de bloqueio atrioventricular completo que requer marca-passo é de aproximadamente 2-5%. A alternativa troca as taxas de complicação entre os dois procedimentos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque a terapia de redução septal não está indicada em pacientes assintomáticos com capacidade normal ao exercício. A redução septal é reservada para pacientes sintomáticos (classe funcional III ou IV da NYHA, ou síncope de esforço) com gradiente > 50 mmHg, apesar de terapia médica otimizada. Em pacientes assintomáticos, o risco do procedimento (mortalidade, complicações) supera o benefício, e a conduta é observação clínica e estratificação de risco para morte súbita.

Gabarito: letra A