Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Ecocardiografia transtorácica na cardiomiopatia hipertrófica

Gabarito: letra C. A alternativa correta descreve com precisão a técnica de medida da espessura da parede livre do ventrículo direito (VD) ao ecocardiograma: deve ser realizada no corte subcostal, ao final da diástole, e não deve incluir a gordura epicárdica — um detalhe técnico essencial para evitar superestimativa da medida. As demais alternativas contêm erros conceituais ou numéricos sobre a avaliação ecocardiográfica da CMH.

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença genética do sarcômero, caracterizada por hipertrofia miocárdica inexplicável por outras causas (como hipertensão ou estenose aórtica). O ecocardiograma transtorácico (ETT) é o exame de escolha para o diagnóstico e a avaliação prognóstica, permitindo medir espessuras parietais, avaliar a presença de obstrução no trato de saída do ventrículo esquerdo (TSVE), a função sistólica e diastólica, e identificar alterações associadas.

Critérios diagnósticos essenciais:

• Espessura miocárdica: o diagnóstico exige espessura diastólica (não sistólica) da parede do VE ≥ 15 mm em adultos, em qualquer segmento, medida ao final da diástole. Em pacientes com história familiar de CMH ou doença genética conhecida, valores ≥ 13 mm já podem ser diagnósticos — mas sempre na diástole, nunca na sístole.

• Forma obstrutiva: definida por gradiente máximo no TSVE ≥ 30 mmHg em repouso ou com manobras provocativas (Valsalva, ortostase, exercício). Gradientes ≥ 50 mmHg indicam obstrução grave, mas não são o critério para definir a forma obstrutiva.

• Manobras provocativas: indicadas para pacientes com gradiente em repouso < 50 mmHg e sintomas sugestivos de obstrução — não para aqueles que já têm gradiente > 50 mmHg, pois a manobra seria desnecessária e potencialmente arriscada.

• Função sistólica: a FEVE costuma estar preservada ou aumentada na CMH clássica. A redução da FEVE (< 50%) ocorre em uma minoria (fase dilatada/hipocinética, cerca de 5–10%), e não em 30% dos pacientes.

Medida da parede livre do VD: A espessura da parede livre do VD é medida no corte subcostal (ou apical 4 câmaras), ao final da diástole, excluindo-se a gordura epicárdica e as trabeculações. Esse cuidado é fundamental porque a gordura epicárdica pode ser espessa e confundir a medida, superestimando a espessura real do miocárdio.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que as manobras provocativas são recomendadas em pacientes com gradiente no TSVE > 50 mmHg. Na prática, as manobras (Valsalva e ortostase) são indicadas justamente para provocar ou aumentar o gradiente em pacientes com gradiente em repouso < 50 mmHg e sintomas sugestivos de obstrução. Em quem já tem gradiente > 50 mmHg em repouso, a obstrução já está caracterizada e a manobra não agrega informação — além de poder causar sintomas. O erro está em inverter a indicação: a manobra é para quem tem gradiente baixo, não alto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que a espessura miocárdica sistólica > 13 mm pode ser diagnóstica. O critério ecocardiográfico de hipertrofia é medido ao final da diástole (espessura diastólica), não na sístole. Na diástole, o miocárdio está relaxado e a parede mais espessa; na sístole, a parede se contrai e engrossa ainda mais, o que tornaria a medida sistólica sempre maior e não representativa do diagnóstico. O valor de 13 mm como limiar diagnóstico em pacientes com história familiar ou doença genética conhecida está correto, mas a referência ao momento do ciclo (sístole) invalida a alternativa.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente a técnica de medida da espessura da parede livre do VD: corte subcostal, ao final da diástole, excluindo a gordura epicárdica. Esses três elementos são os pontos-chave da recomendação. A exclusão da gordura epicárdica é crucial, pois ela pode ser confundida com miocárdio e levar a uma medida falsamente aumentada, com impacto no diagnóstico de hipertrofia ventricular direita.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Define a forma obstrutiva da CMH com gradiente máximo > 50 mmHg. O critério atual para definir obstrução no TSVE é gradiente ≥ 30 mmHg em repouso ou com manobras provocativas. O valor de 50 mmHg é o limiar de obstrução grave, que orienta decisões terapêuticas (como septectomia ou ablação alcoólica), mas não é o ponto de corte para classificar a doença como obstrutiva. A alternativa confunde o limiar de gravidade com o critério diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que aproximadamente 30% dos pacientes com CMH apresentam redução da FEVE. Na realidade, a maioria dos pacientes com CMH tem FEVE preservada ou aumentada (hiperdinamia). A evolução para disfunção sistólica (fase dilatada/hipocinética, com FEVE < 50%) ocorre em uma minoria — cerca de 5 a 10% dos casos — e está associada a pior prognóstico. O percentual de 30% está muito acima do observado na prática clínica e na literatura.

Conclusão: A única alternativa tecnicamente correta é a letra C, que descreve com precisão a técnica de medida da parede livre do VD no ETT. As demais erram ao inverter indicações de manobras, usar o momento errado do ciclo cardíaco, confundir limiares diagnósticos ou superestimar a prevalência de disfunção sistólica.

Gabarito: letra C