Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Monitorização da oximetria cerebral (NIRS) no pós-operatório de cirurgia de Glenn

Gabarito: letra E. A queda assimétrica do NIR cerebral — direito estável em 60% e esquerdo caindo de 63% para 45% — em uma criança no pós-operatório imediato de cirurgia de Glenn aponta para um problema localizado e unilateral, não para uma disfunção global. Entre as opções, o posicionamento do cateter (provavelmente o cateter venoso central ou o shunt) é a causa mais plausível de uma alteração restrita a um hemisfério, pois as demais alternativas (tamponamento, hipotensão, obstrução da anastomose e atelectasia) tendem a produzir comprometimento bilateral ou sistêmico.

A cirurgia de Glenn (anastomose da veia cava superior com a artéria pulmonar direita) é uma etapa do tratamento de cardiopatias congênitas cianóticas, como a atresia tricúspide e o ventrículo único. Nesse procedimento, o sangue venoso da metade superior do corpo é desviado diretamente para a circulação pulmonar, sem passar pelo ventrículo direito. A monitorização com NIRS (espectroscopia de infravermelho próximo) avalia a saturação regional de oxigênio do tecido cerebral, refletindo o equilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. Valores normais ficam em torno de 60-80%; quedas progressivas ou assimétricas indicam comprometimento da perfusão ou da oxigenação cerebral.

O ponto-chave deste caso é a assimetria: o hemisfério direito permanece estável (60%), enquanto o esquerdo cai para 45%. Isso praticamente exclui causas sistêmicas, que afetariam ambos os hemisférios de forma semelhante. A hipotensão, por exemplo, reduziria a perfusão cerebral global, causando queda bilateral do NIR. O tamponamento cardíaco compromete o débito cardíaco como um todo, também com efeito bilateral. A atelectasia, ao reduzir a oxigenação arterial, teria impacto global, embora possa ser mais pronunciada em um lado — mas não explicaria uma queda tão seletiva e progressiva em apenas um hemisfério. A obstrução da anastomose de Glenn comprometeria o fluxo da veia cava superior, mas o retorno venoso cerebral é bilateral e drena para o átrio direito; uma obstrução nesse nível afetaria ambos os hemisférios, ainda que com possível predomínio de um lado.

A explicação mais coerente para uma queda unilateral do NIR é um problema localizado no lado esquerdo, como a posição inadequada de um cateter (por exemplo, um cateter venoso central cuja ponta esteja comprimindo ou obstruindo parcialmente uma veia jugular ou um seio venoso, ou um cateter arterial que interfira na leitura do sensor). O sensor de NIRS do lado esquerdo pode estar mal posicionado, com descolamento ou interferência, ou o cateter pode estar causando compressão vascular local. Essa é uma complicação reconhecida no pós-operatório de cirurgias cardíacas pediátricas, e a assimetria é o sinal de alerta clássico.

Para a prova, o raciocínio é: queda bilateral = causa sistêmica; queda unilateral = causa local. A banca explora exatamente essa distinção, oferecendo alternativas que são causas legítimas de queda do NIR, mas que não se encaixam no padrão assimétrico apresentado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tamponamento cardíaco comprime o coração, reduzindo o débito cardíaco e a perfusão sistêmica. Isso causaria queda bilateral do NIR cerebral, não uma queda isolada à esquerda. Além disso, no pós-operatório imediato de Glenn, o tamponamento costuma se manifestar com hipotensão, taquicardia e abafamento de bulhas — um quadro sistêmico, não lateralizado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hipotensão arterial reduz a pressão de perfusão cerebral de forma global, levando a queda bilateral do NIR. O enunciado mostra o lado direito estável (60%), o que contradiz uma causa sistêmica. A hipotensão poderia até causar queda bilateral, mas não explicaria a assimetria.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A obstrução da anastomose de Glenn (veia cava superior → artéria pulmonar direita) comprometeria o retorno venoso da metade superior do corpo. Embora possa haver algum predomínio de um lado, o retorno venoso cerebral é bilateral e a obstrução nesse nível afetaria ambos os hemisférios, não apenas o esquerdo. Além disso, a obstrução aguda da anastomose costuma cursar com síndrome da veia cava superior (edema facial, cianose de extremidades superiores), não com queda isolada do NIR.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A atelectasia reduz a oxigenação arterial, o que pode causar queda do NIR cerebral. Porém, o efeito seria global (bilateral), ainda que possa ser mais acentuado em um lado. A queda seletiva e progressiva de apenas um hemisfério, com o outro estável, não é o padrão esperado de uma atelectasia — que também costuma cursar com dessaturação sistêmica e alterações na radiografia de tórax.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O posicionamento do cateter é a causa mais plausível de uma queda unilateral do NIR. Um cateter venoso central mal posicionado pode comprimir uma veia jugular ou um seio venoso do lado esquerdo, reduzindo a drenagem venosa cerebral e, consequentemente, a saturação regional de oxigênio naquele hemisfério. Alternativamente, o sensor de NIRS pode estar mal posicionado ou com interferência local. A assimetria é o achado-chave: o lado direito permanece estável (60%), enquanto o esquerdo cai para 45%, indicando um problema localizado, não sistêmico.

Gabarito: letra E — posicionamento do cateter, por ser a única causa compatível com a queda unilateral do NIR cerebral esquerdo.