Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Troponina em pacientes cardiopatas na UTI: valor diagnóstico e prognóstico

Gabarito: letra C. A elevação persistente da troponina em pacientes cardiopatas internados em UTI está associada a maior risco de desfechos desfavoráveis, pois reflete lesão miocárdica contínua ou recorrente, com impacto prognóstico negativo a curto e médio prazo. Essa relação é amplamente documentada na literatura de medicina intensiva e cardiologia, sendo a troponina um marcador de lesão celular miocárdica com valor prognóstico estabelecido.

A troponina é uma proteína do complexo regulatório da contração muscular cardíaca, liberada na corrente sanguínea quando há dano aos cardiomiócitos. Sua dosagem é fundamental na avaliação de pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA), mas também tem papel relevante no contexto de UTI, onde muitas vezes o diagnóstico de isquemia é dificultado por sedação, ventilação mecânica ou uso de analgésicos potentes. A elevação da troponina acima do percentil 99 em pelo menos uma ocasião reflete dano celular miocárdico, e sua elevação dinâmica com queda indica lesão miocárdica aguda. No entanto, valores persistentemente elevados, sem o padrão de subida e descida típico de um evento agudo, sugerem lesão miocárdica crônica ou recorrente, o que confere pior prognóstico.

No perioperatório, a detecção de aumento nos valores de troponina no pós-operatório é fator de risco para piores desfechos nos 30 dias subsequentes e também está associada a piores desfechos no médio e longo prazo. Em pacientes de alto risco cardiovascular, recomenda-se dosagem de troponina antes do procedimento e no pós-operatório imediato, 1º e 3º pós-operatório. Essa recomendação, embora clássica, não tem evidência forte que a embase, mas a associação entre elevação de troponina e mortalidade é consistente. Além disso, a troponina é o marcador de preferência para lesão de cardiomiócitos, com sensibilidade maior que CK e CKMB, e sua solicitação é recomendada em detrimento de outros marcadores quando disponível a dosagem ultrassensível.

É importante destacar que a troponina positiva não reflete, obrigatoriamente, o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM). Seus valores podem estar aumentados por causas não coronarianas, como taquiarritmias, trauma cardíaco, insuficiência cardíaca, sepse, queimadura, embolia pulmonar e insuficiência renal. No entanto, mesmo nesses contextos, a elevação da troponina carrega valor prognóstico, pois indica sofrimento miocárdico associado a maior morbimortalidade. Em pacientes com embolia pulmonar, por exemplo, níveis elevados de troponina são indicativos de disfunção ventricular direita e mau prognóstico.

A distinção entre injúria miocárdica perioperatória (MINS) e infarto agudo do miocárdio perioperatório (IAMP) é feita pela presença ou ausência de achados compatíveis com isquemia aguda, como dor torácica anginosa, alterações agudas de ST-T no ECG ou nova disfunção segmentar no ecocardiograma. Em ambos os casos, a elevação de troponina está associada a piores desfechos, e o manejo deve ser individualizado. No IAMP tipo 2, causado por desbalanço entre oferta e consumo de oxigênio, a otimização hemodinâmica é fundamental; no tipo 1, com ruptura de placa, estratégias invasivas e antiagregantes devem ser consideradas.

A banca explora a confusão entre o papel diagnóstico e o papel prognóstico da troponina, além de tentar restringir sua utilidade a contextos específicos. A alternativa correta reconhece que a elevação persistente da troponina, independentemente da causa, está associada a maior risco de desfechos desfavoráveis, o que é o entendimento consolidado na prática clínica. As demais alternativas ou negam sua recomendação, ou restringem sua aplicação, ou negam seu valor prognóstico, todas contrariando a literatura.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a dosagem de troponina em pós-operatório não é recomendada. Isso é falso: em pacientes de alto risco cardiovascular submetidos a cirurgias de maior porte, há recomendação de rastreamento pós-operatório para isquemia coronariana, incluindo dosagem de troponina no pós-operatório imediato, 1º e 3º pós-operatório. A detecção de aumento nos valores de troponina no pós-operatório é fator de risco para piores desfechos, portanto sua dosagem é recomendada, não contraindicada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a troponina não possui valor prognóstico. Isso é falso: os marcadores de necrose miocárdica fornecem importantes informações prognósticas, visto que há associação entre a elevação dos marcadores e eventos cardíacos a curto e médio prazo. Em pacientes com embolia pulmonar, níveis elevados de troponina indicam disfunção ventricular direita e mau prognóstico. A elevação persistente da troponina está associada a maior risco de desfechos desfavoráveis, o que confirma seu valor prognóstico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que há evidências de que o valor persistente elevado de troponina está relacionado a maior risco de desfechos desfavoráveis. Isso está correto: a elevação persistente da troponina, sem o padrão de subida e descida típico de um evento agudo, sugere lesão miocárdica contínua ou recorrente, o que confere pior prognóstico. No perioperatório, a detecção de aumento nos valores de troponina está associada a piores desfechos nos 30 dias e no médio e longo prazo. Essa associação é consistente na literatura e fundamenta o uso da troponina como marcador prognóstico em pacientes críticos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a troponina tem importância clínica apenas em pós-operatório em que se manipula as artérias coronárias. Isso é falso: a troponina é útil em diversos contextos clínicos, incluindo síndromes coronarianas agudas, embolia pulmonar, sepse, insuficiência cardíaca e taquiarritmias. No ambiente de UTI, sua dosagem é recomendada em pacientes com DAC prévia ou naqueles que evoluíram com hipotensão e/ou arritmia, e também no pós-operatório de cirurgias não cardíacas de maior porte. Restringir sua importância apenas à manipulação das artérias coronárias é um erro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a troponina não é indicada como marcador de lesão celular em UTI. Isso é falso: a troponina é o marcador de preferência de lesão de cardiomiócitos, com sensibilidade maior que CK e CKMB. Na última diretriz da ESC e SBC, não é mais recomendada a solicitação de outros marcadores de lesão de cardiomiócitos se houver no protocolo hospitalar a troponina ultrassensível. No ambiente de terapia intensiva, o diagnóstico de SCA pode ser um desafio, e a dosagem de troponina é fundamental para identificar lesão miocárdica, mesmo em pacientes sedados ou entubados.

Gabarito: letra C