Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Estenose valvar pulmonar e valvoplastia percutânea: preditores de reestenose

Gabarito: letra B. O preditor de reestenose valvar no longo prazo após valvoplastia pulmonar percutânea é o cateter balão utilizado — mais especificamente, a relação entre o diâmetro do balão e o diâmetro do anel valvar (razão balão/anel). A literatura mostra que uma razão balão/anel inadequada (balão pequeno demais) está associada a maior risco de reestenose, enquanto gradiente residual, anatomia valvar e idade não são preditores consistentes nesse contexto.

A estenose valvar pulmonar é uma cardiopatia congênita comum, caracterizada por fusão ou espessamento das válvulas pulmonares, o que obstrui o fluxo sanguíneo do ventrículo direito para a artéria pulmonar. A hipertrofia compensatória do VD desenvolve-se como resposta à sobrecarga pressórica. O tratamento de escolha, desde 1985, é a valvoplastia percutânea por balão, que consiste em dilatar a valva estenótica com um cateter-balão posicionado através do anel valvar.

O sucesso do procedimento e a durabilidade do resultado dependem criticamente da adequação do tamanho do balão ao anel valvar. A razão balão/anel ideal é geralmente de 1,2 a 1,4. Quando o balão é pequeno em relação ao anel, a dilatação é insuficiente, deixando gradiente residual significativo e aumentando o risco de reestenose. Por outro lado, balões excessivamente grandes podem causar regurgitação pulmonar ou lesão do trato de saída do VD.

No caso apresentado, o anel mede 11 mm e foi utilizado um balão de 12x40 mm, resultando em razão balão/anel de aproximadamente 1,09 — um valor abaixo do ideal. Isso explica por que o gradiente residual pós-procedimento ainda é relevante (27 mmHg máximo) e por que a reestenose é uma preocupação. O gradiente subvalvar (infundibular) de 20 mmHg, embora presente, é uma consequência da hipertrofia do VD e tende a regredir com o tempo, não sendo um preditor de reestenose valvar.

A distinção crucial é entre estenose residual valvar (que pode reestenosar) e estenose infundibular dinâmica (que geralmente melhora espontaneamente). A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode ser tentado a escolher o gradiente subvalvar (letra A) por ser um achado do controle pós-dilatação, mas ele não é preditor de reestenose da valva. O que prediz reestenose é a dilatação inadequada — ou seja, o balão utilizado.

Guarde este critério: o que decide a questão é a relação entre o dispositivo de dilatação e a anatomia valvar — é nela que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O gradiente subvalvar (infundibular) de 20 mmHg encontrado no controle é uma estenose infundibular dinâmica, consequência da hipertrofia do VD. Esse gradiente tende a regredir espontaneamente após a valvoplastia, à medida que a hipertrofia regride. Não é um preditor de reestenose da valva pulmonar propriamente dita.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cateter balão utilizado é o preditor de reestenose. A razão balão/anel é o fator crítico: balões pequenos (razão < 1,2) resultam em dilatação inadequada e maior risco de reestenose. No caso, a razão de 1,09 (12 mm / 11 mm) está abaixo do ideal, indicando dilatação subótima e risco aumentado de reestenose no longo prazo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O gradiente valvar prévio à dilatação (79 mmHg máximo, 45 mmHg médio) indica a gravidade da estenose, mas não é preditor independente de reestenose. A gravidade inicial influencia a decisão de intervir, não a durabilidade do resultado da valvoplastia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A anatomia da valva pulmonar (trivalvular, abertura em domus) influencia a elegibilidade para valvoplastia — valvas displásicas têm piores resultados — mas, uma vez realizada a dilatação, não é o principal preditor de reestenose. A razão balão/anel é mais determinante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A idade à época do procedimento não é preditor consistente de reestenose. A valvoplastia é eficaz em todas as idades, desde a infância até a vida adulta, e a reestenose relaciona-se mais à técnica (razão balão/anel) do que à idade.

Gabarito: letra B — o cateter balão utilizado é o preditor de reestenose valvar no longo prazo.