Doença de Kawasaki: estratificação de risco e acometimento coronariano
Gabarito: letra C. Na Doença de Kawasaki, o z-score da artéria coronária ≥ 2,5 no momento do diagnóstico é considerado critério de risco elevado para o desenvolvimento de aneurisma, conforme as recomendações atuais da Academia Americana de Pediatria (AAP) e da American Heart Association (AHA). As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de valores que as tornam incorretas.
A Doença de Kawasaki é uma vasculite aguda, autolimitada, de etiologia desconhecida, que acomete predominantemente crianças menores de 5 anos. Sua principal complicação é o acometimento das artérias coronárias, que pode evoluir para ectasia, aneurisma ou estenose. A avaliação ecocardiográfica é fundamental, e a classificação do comprometimento coronariano utiliza o z-score, que é o desvio padrão em relação à média do diâmetro da artéria coronária para a superfície corporal do paciente. Isso significa que as medidas antropométricas são essenciais para a interpretação correta dos achados, contrariando a alternativa B.
A estratificação de risco é baseada no z-score: valores < 2,0 são considerados normais; entre 2,0 e 2,5 indicam ectasia; ≥ 2,5 indica aneurisma; e ≥ 5,0 indica aneurisma gigante. O z-score ≥ 2,5 no diagnóstico é um marcador de risco elevado para progressão e complicações, sendo critério para tratamento mais agressivo e acompanhamento mais rigoroso. A alternativa C está correta ao afirmar exatamente isso.
O tratamento inicial da Doença de Kawasaki consiste em imunoglobulina intravenosa (IGIV) e aspirina em dose anti-inflamatória. Corticosteroides não são indicados como terapia inicial para prevenir aneurismas, sendo reservados para casos refratários à IGIV. Anticoagulantes orais não são usados como terapia inicial; a aspirina é o antiagregante plaquetário de escolha, e anticoagulantes podem ser considerados apenas em casos de aneurismas gigantes com alto risco trombótico. Em lactentes menores de 6 meses, o risco de acometimento coronariano é maior e a apresentação pode ser atípica, portanto o ecocardiograma seriado é obrigatório mesmo que o primeiro exame seja normal.
A pegadinha desta questão está na troca de valores de z-score e na confusão entre as indicações de corticosteroides e anticoagulantes. A banca explora a dificuldade do candidato em memorizar os pontos de corte exatos e as condutas específicas para cada faixa de risco. É fundamental dominar a tabela de classificação do z-score e as indicações terapêuticas para responder corretamente.
Critério | Z-score < 2,0 | Z-score 2,0–2,5 | Z-score ≥ 2,5 | Z-score ≥ 5,0 |
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Classificação | Normal | Ectasia | Aneurisma | Aneurisma gigante |
Risco | Baixo | Intermediário | Elevado (critério no diagnóstico) | Muito elevado |
Conduta inicial | Acompanhamento padrão | IGIV + aspirina | IGIV + aspirina + acompanhamento rigoroso | IGIV + aspirina; considerar anticoagulante em casos selecionados |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que pacientes com z-score ≥ 2,0 devem receber corticosteroides para prevenir aneurismas. O z-score ≥ 2,0 indica ectasia, não aneurisma, e o tratamento com corticosteroides não é indicado como prevenção primária. A terapia inicial padrão é IGIV e aspirina; corticosteroides são reservados para casos refratários. O erro está na indicação do medicamento e no limiar de z-score.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que as medidas antropométricas têm pouca influência na avaliação. Na verdade, o z-score é calculado com base na superfície corporal, que depende de peso e altura. Sem essas medidas, não é possível classificar corretamente o acometimento coronariano. A alternativa inverte completamente a importância das medidas antropométricas.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Afirma que z-score ≥ 2,5 no diagnóstico é critério de risco elevado para aneurisma. Este é exatamente o ponto de corte estabelecido pelas diretrizes da AHA para definir aneurisma e indicar risco elevado de complicações. A alternativa está correta e espelha a recomendação atual.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que anticoagulantes orais devem ser usados como terapia inicial em pacientes com z-score > 3,5. A terapia inicial é IGIV e aspirina. Anticoagulantes orais podem ser considerados apenas em casos selecionados de aneurismas gigantes (z-score ≥ 10 ou diâmetro ≥ 8 mm), não como rotina para z-score > 3,5. O erro está na indicação do medicamento e no limiar.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que em menores de 6 meses não há necessidade de ecocardiograma seriado se o primeiro for normal. Lactentes menores de 6 meses têm maior risco de acometimento coronariano e apresentação atípica, portanto o ecocardiograma seriado é obrigatório, mesmo com primeiro exame normal. A alternativa subestima o risco nessa faixa etária.
Gabarito: letra C