Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Nefrotoxicidade da cisplatina e conduta peritratamento

Gabarito: letra A. A cisplatina é um quimioterápico com nefrotoxicidade dose-dependente e cumulativa, manifestada por elevação da creatinina sérica e hipomagnesemia, como ocorreu no paciente (creatinina de 1,0 para 1,6 mg/dL após a primeira dose). A conduta correta para o próximo ciclo é hidratação venosa vigorosa, reposição de magnésio e reavaliação da função renal antes de nova dose, pois a cisplatina exige função renal adequada para sua eliminação e a nefrotoxicidade pode ser atenuada com hidratação e correção de distúrbios eletrolíticos.

A cisplatina é um agente alquilante amplamente utilizado no tratamento de tumores sólidos, incluindo o câncer de cabeça e pescoço, frequentemente associado à radioterapia. Sua principal toxicidade limitante é a nefrotoxicidade, que se manifesta como insuficiência renal aguda (IRA) e perda renal de magnésio, levando à hipomagnesemia. A nefrotoxicidade é dose-dependente e cumulativa, e o risco aumenta com a desidratação, uso concomitante de outros nefrotóxicos e doença renal prévia. A fisiopatologia envolve lesão direta das células tubulares renais, especialmente no túbulo proximal e na alça de Henle, com diminuição da filtração glomerular e aumento da creatinina sérica.

A prevenção da nefrotoxicidade da cisplatina baseia-se em medidas que garantam adequada hidratação e diurese, como a infusão de solução salina antes, durante e após a administração do quimioterápico, além da correção de distúrbios eletrolíticos, como a hipomagnesemia. A reavaliação da função renal antes de cada ciclo é essencial para decidir sobre a continuidade, redução de dose ou suspensão do tratamento. A creatinina sérica e o clearance de creatinina são os parâmetros mais utilizados para essa avaliação, e a hipomagnesemia deve ser corrigida com reposição oral ou intravenosa, pois a depleção de magnésio pode agravar a nefrotoxicidade e causar arritmias, fraqueza muscular e tetania.

Na prática, o paciente com elevação da creatinina após o primeiro ciclo de cisplatina deve ser submetido a hidratação venosa vigorosa, com solução salina isotônica, e reposição de magnésio, conforme a gravidade da hipomagnesemia. A função renal deve ser reavaliada antes da próxima dose, e a decisão de manter, reduzir ou suspender a cisplatina depende do grau de disfunção renal e da resposta ao tratamento. A radioterapia, por sua vez, não é nefrotóxica e pode ser mantida, desde que o paciente esteja clinicamente estável. A alternativa correta reflete exatamente essa conduta: hidratação, reposição de magnésio e reavaliação da função renal.

A banca explora a confusão entre as condutas adequadas e inadequadas no manejo da toxicidade da cisplatina. A pegadinha está em alternativas que sugerem manter o esquema inalterado, aumentar a dose ou suspender a radioterapia, quando o correto é otimizar a hidratação, corrigir eletrólitos e reavaliar a função renal. O candidato deve lembrar que a cisplatina é nefrotóxica e que a conduta peritratamento visa minimizar essa toxicidade, garantindo a segurança do paciente e a eficácia do tratamento.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque descreve a conduta padrão para o manejo da nefrotoxicidade da cisplatina: hidratação venosa vigorosa para manter fluxo urinário e diluir a droga nos túbulos renais, reposição de magnésio para corrigir a hipomagnesemia induzida pela perda renal, e reavaliação da função renal antes da próxima dose para decidir sobre a continuidade ou ajuste do quimioterápico. Essa abordagem é essencial para prevenir a progressão da lesão renal e permitir a manutenção do tratamento oncológico com segurança.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque sugere manter o esquema inalterado e acrescentar furosemida para aumentar a diurese. A furosemida, um diurético de alça, não é indicada rotineiramente para prevenir a nefrotoxicidade da cisplatina e pode, na verdade, agravar a depleção de magnésio e potássio, além de não corrigir a causa da lesão renal. A conduta correta é hidratação vigorosa, não diurese forçada com diurético, e a função renal deve ser reavaliada antes de nova dose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque propõe suspender a radioterapia até normalizar a função renal e manter a cisplatina no mesmo esquema. A radioterapia não é nefrotóxica e não precisa ser suspensa por causa da disfunção renal induzida pela cisplatina. Além disso, manter a cisplatina no mesmo esquema sem reavaliar a função renal e sem ajustar a dose é perigoso, pois a droga é eliminada pelos rins e sua toxicidade pode se acumular. A conduta correta é reavaliar a função renal e ajustar a dose ou suspender a cisplatina, se necessário, mantendo a radioterapia conforme o planejamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque sugere aumentar a dose de cisplatina para compensar a radiobiologia, o que é um erro grave. A cisplatina já causou nefrotoxicidade (elevação da creatinina e hipomagnesemia), e aumentar a dose agravaria ainda mais a lesão renal, podendo levar a insuficiência renal irreversível. A dose deve ser ajustada ou reduzida, nunca aumentada, em pacientes com disfunção renal. A radiobiologia não é compensada com aumento de dose de quimioterápico, mas sim com planejamento adequado da radioterapia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque propõe substituir a cisplatina por 5-Fluoracil contínuo sem avaliar eletrólitos e manter as sessões de radioterapia. Embora a substituição da cisplatina possa ser considerada em casos de nefrotoxicidade grave, a conduta não deve ser feita sem antes avaliar e corrigir os distúrbios eletrolíticos, especialmente a hipomagnesemia, e sem reavaliar a função renal. Além disso, a substituição do esquema quimioterápico deve ser baseada em critérios clínicos e laboratoriais, não apenas na presença de nefrotoxicidade, e a manutenção da radioterapia deve ser avaliada em conjunto com a equipe oncológica.

Gabarito: letra A