Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hiperparatireoidismo primário: diagnóstico e tratamento cirúrgico

Gabarito: letra D. O quadro clínico-laboratorial (hipercalcemia, PTH elevado, nefrolitíase) é clássico de hiperparatireoidismo primário, e a lesão hipoecoica posteroinferior à tireoide à US é altamente sugestiva de adenoma de paratireoide. A conduta mais adequada é a cintilografia com sestamibi para localização pré-operatória e a paratireoidectomia com dosagem de PTH intraoperatório, que confirma a ressecção completa do adenoma. As demais alternativas propõem exames inadequados ou condutas cirúrgicas excessivas ou insuficientes.

O hiperparatireoidismo primário é uma doença caracterizada pela produção autônoma e excessiva de PTH pelas paratireoides, na maioria das vezes por um adenoma único (cerca de 80-85% dos casos). O excesso de PTH estimula a reabsorção óssea, aumenta a reabsorção renal de cálcio e estimula a produção de calcitriol, resultando em hipercalcemia. As manifestações clínicas são variadas: muitos pacientes são assintomáticos, mas podem ocorrer nefrolitíase (cálculos renais de oxalato de cálcio ou fosfato de cálcio), doença óssea (osteíte fibrosa cística), sintomas gastrointestinais (dispepsia, pancreatite), neuromusculares (fadiga, fraqueza) e neuropsiquiátricos (depressão, confusão). No caso apresentado, a paciente tem fadiga e nefrolitíase prévias, com cálcio sérico de 11,8 mg/dL (valor de referência geralmente entre 8,5 e 10,5 mg/dL) e PTH de 156 pg/mL (valor de referência geralmente entre 10 e 65 pg/mL) — ou seja, hipercalcemia com PTH inapropriadamente elevado, o que confirma o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário.

O diagnóstico é essencialmente laboratorial: a combinação de hipercalcemia com PTH elevado (ou inapropriadamente normal) fecha o diagnóstico. A ultrassonografia cervical é o exame de imagem inicial para localização, pois é barato, não invasivo e não utiliza radiação. No caso, a US já sugere uma lesão hipoecoica posteroinferior à tireoide, que é a localização típica das paratireoides inferiores. No entanto, a US tem sensibilidade variável e depende do operador, sendo que a cintilografia com sestamibi (ou cintilografia de paratireoide com Tc-99m sestamibi) é o exame de localização mais utilizado, com alta sensibilidade para adenomas únicos. A cintilografia com sestamibi pode ser combinada com SPECT/CT para melhor localização anatômica.

O tratamento definitivo do hiperparatireoidismo primário é cirúrgico, com a ressecção do adenoma (paratireoidectomia). A cirurgia é indicada em pacientes sintomáticos (como os com nefrolitíase) e em assintomáticos que preenchem critérios específicos (como cálcio sérico > 1 mg/dL acima do limite superior, idade < 50 anos, redução da função renal, etc.). A dosagem de PTH intraoperatório é uma ferramenta fundamental na cirurgia minimamente invasiva: mede-se o PTH antes da ressecção e 10-15 minutos após a remoção do adenoma; espera-se uma queda de > 50% do valor basal, o que confirma a ressecção completa e evita a exploração bilateral desnecessária. Essa estratégia permite uma cirurgia mais curta, com menor morbidade e melhores resultados estéticos.

A distinção crucial nesta questão é entre os exames de localização e os exames de diagnóstico. A US e a cintilografia com sestamibi são exames de localização, usados para identificar o adenoma antes da cirurgia. A PAAF (punção aspirativa por agulha fina) do nódulo suspeito com dosagem de PTH no aspirado pode ser útil em casos duvidosos, mas não é o padrão para adenomas típicos e não substitui a cintilografia. A TC-4D é uma técnica mais avançada, usada em casos de reexploração ou quando a US e a cintilografia são negativas, mas não é o exame de primeira linha. A RM não é o exame de escolha para localização de paratireoides. O PET-CT com FDG não é utilizado para localização de adenomas de paratireoide, pois essas lesões geralmente não são hipermetabólicas.

A pegadinha da banca está em propor condutas cirúrgicas inadequadas: a paratireoidectomia subtotal bilateral (A) é reservada para hiperplasia de paratireoides (geralmente associada a neoplasia endócrina múltipla), não para adenoma único; a exérese das quatro paratireoides (E) é uma cirurgia radical demais para um adenoma único e levaria a hipoparatireoidismo permanente; a observação clínica prolongada (B) é inadequada em paciente sintomática com nefrolitíase; e o acompanhamento clínico (C) após PAAF também não é a conduta, pois o tratamento do adenoma é cirúrgico.

Guarde a sequência: diagnóstico laboratorial (cálcio + PTH) → localização por imagem (US + cintilografia com sestamibi) → cirurgia com PTH intraoperatório. É exatamente essa sequência que a alternativa D descreve, e é nela que as outras alternativas falham.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressonância magnética não é o exame de primeira linha para localização de adenomas de paratireoide; a US e a cintilografia com sestamibi são os exames iniciais. Além disso, a paratireoidectomia subtotal bilateral é indicada para hiperplasia de paratireoides (como na hiperplasia primária ou na associada a NEM), não para adenoma único, que é o caso mais provável. A cirurgia bilateral desnecessária aumenta a morbidade e o risco de hipoparatireoidismo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O PET-CT com FDG não é utilizado para localização de adenomas de paratireoide, pois essas lesões geralmente não apresentam hipermetabolismo glicolítico significativo. Além disso, a observação clínica prolongada é inadequada em uma paciente sintomática com nefrolitíase e hipercalcemia significativa, que tem indicação cirúrgica clara. A conduta correta seria a localização por cintilografia e a cirurgia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A PAAF do nódulo suspeito com dosagem de PTH no aspirado pode ser útil em casos selecionados (por exemplo, quando há dúvida entre adenoma de paratireoide e nódulo tireoidiano), mas não é o exame de primeira linha para localização. O acompanhamento clínico é inadequado, pois a paciente tem indicação cirúrgica (nefrolitíase, hipercalcemia). O tratamento do adenoma de paratireoide é cirúrgico, não conservador.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cintilografia com sestamibi é o exame de localização mais utilizado para adenomas de paratireoide, com alta sensibilidade. A ressecção do adenoma é o tratamento definitivo, e a dosagem de PTH intraoperatório confirma a ressecção completa (queda > 50% do valor basal), permitindo uma cirurgia minimamente invasiva e evitando exploração bilateral desnecessária. Essa é a conduta padrão-ouro para adenoma único de paratireoide.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A TC-4D é uma técnica avançada de localização, mas não é o exame de primeira linha; é reservada para casos de reexploração ou quando US e cintilografia são negativas. A exérese das quatro paratireoides é uma cirurgia radical demais para um adenoma único e levaria a hipoparatireoidismo permanente, com necessidade de reposição de cálcio e vitamina D por toda a vida. A conduta correta é a ressecção seletiva do adenoma.

Gabarito: letra D