Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — INSTITUTO AOCP 2026

Carcinoma de células escamosas de amígdala: manejo cervical

Gabarito: letra C. Em paciente com CCE de amígdala T2cN0 submetido a ressecção transoral, a conduta cervical apropriada é o esvaziamento cervical eletivo ipsilateral no mesmo tempo cirúrgico — a alta taxa de metástase oculta (20–30% em tumores T2) justifica o tratamento eletivo do pescoço, e a lateralidade do tumor primário orienta o esvaziamento ipsilateral. As demais alternativas ou negligenciam o pescoço (A), ou propõem modalidades não cirúrgicas (B), ou excedem a extensão necessária (D), ou usam técnica não estabelecida como padrão (E).

O carcinoma de células escamosas (CCE) é o tipo histológico mais comum das neoplasias malignas de amígdala, e o estadiamento TNM (Tumor, Node, Metastasis) é o sistema universalmente adotado para orientar o tratamento. No caso, o tumor é classificado como T2cN0: T2 significa tumor entre 2 e 4 cm na maior dimensão, limitado à amígdala; cN0 indica ausência de linfonodos clinicamente detectáveis (o "c" refere-se a estadiamento clínico, por exame físico e imagem). Apesar do pescoço clinicamente negativo, tumores de orofaringe, especialmente os de amígdala, apresentam alta incidência de metástases cervicais ocultas — ou seja, linfonodos comprometidos que não são detectados pelo exame clínico nem pela imagem. Essa taxa varia conforme o estágio T, sendo de aproximadamente 20–30% para tumores T2. Por isso, o manejo do pescoço N0 em tumores de orofaringe não é a observação, mas sim o tratamento eletivo, que pode ser cirúrgico (esvaziamento cervical) ou radioterápico, dependendo da estratégia terapêutica global.

A cirurgia transoral (como a ressecção por robótica ou por via convencional) trata o tumor primário, mas não aborda o pescoço. Como o risco de metástase oculta é alto, o esvaziamento cervical eletivo é realizado no mesmo tempo cirúrgico, evitando um segundo procedimento e permitindo o estadiamento patológico do pescoço, que é o fator prognóstico mais importante. O esvaziamento cervical eletivo consiste na remoção dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática da região, que para a amígdala são principalmente os níveis II, III e IV (cadeia jugular). A extensão do esvaziamento (seletivo vs. radical modificado) depende do risco de metástase e da extensão do tumor primário. Para tumores T2N0, o esvaziamento cervical seletivo (níveis II–IV) é a conduta padrão, sendo suficiente e menos mórbido que o esvaziamento radical modificado, que inclui também o nível V e a veia jugular interna, o músculo esternocleidomastóideo e o nervo acessório (quando radical clássico).

A lateralidade do esvaziamento é definida pela lateralidade do tumor primário: tumores de amígdala têm drenagem linfática predominantemente ipsilateral, portanto o esvaziamento eletivo é ipsilateral. O esvaziamento bilateral é reservado para tumores que cruzam a linha média ou que envolvem estruturas de drenagem bilateral (como base de língua ou palato mole). A linfadenectomia sentinela, embora seja uma técnica minimamente invasiva para estadiamento do pescoço em alguns tumores (como melanoma e carcinoma de mama), não é o padrão de cuidado para CCE de orofaringe, sendo considerada experimental nesse contexto. A observação do pescoço (watchful waiting) é uma opção apenas em tumores muito iniciais (T1) com risco de metástase oculta muito baixo, o que não se aplica a T2. A radioterapia exclusiva ou quimioirradiação é uma alternativa de tratamento primário para tumores de orofaringe, mas não é a conduta quando a cirurgia transoral é a modalidade escolhida — nesse caso, o pescoço deve ser tratado cirurgicamente no mesmo tempo.

A pegadinha desta questão está em distinguir o esvaziamento eletivo (seletivo) do radical modificado. O candidato pode ser tentado a escolher a letra D, por associar "cirurgia de câncer" a "esvaziamento radical", mas o esvaziamento radical modificado é indicado para pescoço clinicamente positivo (N+) ou para tumores avançados, não para N0. A letra C é a mais apropriada porque reflete a conduta padrão para T2N0: esvaziamento cervical seletivo ipsilateral no mesmo tempo cirúrgico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Observar o pescoço sem intervenção é conduta inadequada para T2N0, pois a taxa de metástase oculta é alta (20–30%). A observação (watchful waiting) só é considerada em tumores T1 com risco muito baixo de metástase oculta, o que não se aplica a T2. O tratamento eletivo do pescoço é mandatório nesse cenário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Radioterapia e quimioterapia exclusivas são uma modalidade de tratamento primário válida para CCE de orofaringe, mas não é a conduta quando a cirurgia transoral é a abordagem escolhida. Se o paciente é candidato a cirurgia, o pescoço deve ser tratado cirurgicamente no mesmo tempo, não com radioterapia. A quimioirradiação é alternativa para tumores avançados ou para pacientes inoperáveis.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O esvaziamento cervical eletivo ipsilateral no mesmo tempo cirúrgico é a conduta padrão para CCE de amígdala T2N0. A alta taxa de metástase oculta justifica o tratamento eletivo do pescoço, e a drenagem linfática predominantemente ipsilateral da amígdala orienta o esvaziamento ipsilateral. O esvaziamento seletivo (níveis II–IV) é a extensão adequada para N0.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O esvaziamento cervical radical modificado é indicado para pescoço clinicamente positivo (N+) ou para tumores avançados, não para N0. Em T2N0, o esvaziamento seletivo (níveis II–IV) é suficiente e menos mórbido, preservando estruturas como o nervo acessório, a veia jugular interna e o músculo esternocleidomastóideo. A letra D excede a extensão necessária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A linfadenectomia sentinela não é o padrão de cuidado para CCE de orofaringe. Embora seja uma técnica minimamente invasiva para estadiamento do pescoço em outros tumores (melanoma, mama), seu papel no CCE de orofaringe é experimental e não substitui o esvaziamento cervical eletivo como tratamento padrão.

Gabarito: letra C