Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Carcinoma espinocelular de língua: conduta no pescoço cN0

Gabarito: letra A. Em paciente com CCE de língua pT1 com DOI (profundidade de invasão) de 6 mm e pescoço clinicamente negativo (cN0), a conduta indicada é o esvaziamento cervical eletivo e seletivo ipsilateral, pois o DOI ≥ 4-5 mm é fator de risco independente para metástase cervical oculta, superando o limiar que justifica a observação. A base dessa recomendação está no estadiamento TNM da AJCC (8ª edição) e nas diretrizes de cirurgia de cabeça e pescoço, que incorporam o DOI como critério decisivo para o tratamento do pescoço.

O carcinoma espinocelular (CCE) de cavidade oral, incluindo a língua, tem como principal via de disseminação o sistema linfático cervical. O grande desafio no pescoço clinicamente negativo (cN0) é que uma proporção significativa desses pacientes apresenta metástases ocultas — ou seja, linfonodos comprometidos que não são detectáveis ao exame clínico nem por imagem. Por isso, a decisão entre observar o pescoço ou realizar um esvaziamento cervical eletivo depende da probabilidade de doença oculta, que é estimada por fatores do tumor primário.

O fator mais importante nessa decisão é a profundidade de invasão (DOI), que mede a extensão da infiltração tumoral abaixo da superfície epitelial. A 8ª edição do TNM da AJCC incorporou o DOI ao estadiamento do tumor primário (categoria T) dos cânceres de cavidade oral: tumores com DOI entre 5 e 10 mm são classificados como pT2, mesmo que o diâmetro máximo seja ≤ 2 cm. Mais do que uma mudança de estadiamento, o DOI é um forte preditor de metástase cervical oculta: quanto maior a profundidade, maior o risco de comprometimento linfonodal.

Na prática, o limiar clássico para indicar esvaziamento cervical eletivo em tumor de língua cN0 é um DOI em torno de 4 a 5 mm. Abaixo disso, o risco de metástase oculta é baixo (em torno de 5-10%) e a observação pode ser aceitável. Acima disso, o risco aumenta progressivamente — com DOI de 6 mm, o risco de doença oculta é substancial (na faixa de 20-30%), o que justifica plenamente o tratamento eletivo do pescoço. No caso apresentado, o DOI de 6 mm ultrapassa claramente o limiar, tornando a observação uma conduta inadequada.

O esvaziamento cervical seletivo é a modalidade que remove apenas os níveis linfonodais com maior risco de drenagem do sítio primário. Para tumores de língua, os níveis de risco são os níveis I, II e III (e, em alguns casos, o IV), sendo o esvaziamento supraomo-hioideo (níveis I-III) o procedimento clássico. O termo eletivo indica que o procedimento é realizado profilaticamente, na ausência de linfonodos clinicamente comprometidos, com o objetivo de tratar a doença oculta. O esvaziamento ipsilateral é suficiente porque a drenagem linfática da língua é predominantemente homolateral, especialmente em tumores que não ultrapassam a linha média.

A alternativa correta combina exatamente esses três elementos: eletivo (profilático, pois cN0), seletivo (apenas os níveis de risco, não todos os níveis) e ipsilateral (lado da lesão). Essa é a conduta padrão baseada em evidências para CCE de língua com DOI ≥ 4-5 mm e pescoço cN0.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O esvaziamento cervical eletivo e seletivo ipsilateral é a conduta correta. O DOI de 6 mm supera o limiar de 4-5 mm que indica tratamento profilático do pescoço em tumor de língua cN0. O esvaziamento seletivo (níveis I-III) remove os linfonodos de maior risco de drenagem da língua, e o caráter eletivo trata a doença oculta antes que se torne clinicamente evidente. A lateralidade ipsilateral é adequada porque a drenagem linfática da língua é predominantemente homolateral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O esvaziamento radical clássico (níveis I-V, incluindo esternocleidomastóideo, veia jugular interna e nervo acessório) é um procedimento mutilante, reservado para pescoço clinicamente comprometido (cN+) ou com doença extensa. Em pescoço cN0, mesmo com DOI de 6 mm, não há indicação de esvaziamento radical — o esvaziamento seletivo é suficiente e menos mórbido. A banca troca a modalidade: o correto é seletivo, não radical.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A observação clínica seria aceitável apenas para DOI < 4-5 mm, quando o risco de metástase oculta é baixo. Com DOI de 6 mm, o risco é substancial (20-30%), e a observação deixaria de tratar doença oculta que poderia progredir para doença clinicamente evidente, piorando o prognóstico. A afirmação de que "DOI < 10 mm não altera conduta" está errada: o limiar para indicar esvaziamento eletivo é bem menor, em torno de 4-5 mm.

Alternativa D — ❌ Incorreta

PET-TC não é indicado rotineiramente para estadiamento de CCE de língua cN0 — a sensibilidade para detectar micrometástases é limitada, e o exame não substitui o esvaziamento eletivo. Além disso, a biópsia excisional de linfonodo cervical é contraindicada na suspeita de metástase de carcinoma espinocelular, pois pode disseminar doença e comprometer o futuro esvaziamento. A conduta correta é o esvaziamento eletivo, não a observação com biópsia seletiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia cervical profilática bilateral é uma opção em alguns contextos (como tumores de orofaringe ou nasofaringe), mas não é a conduta de primeira linha para CCE de língua pT1 cN0. A cirurgia é o tratamento padrão para tumores de cavidade oral, e o esvaziamento cervical cirúrgico é preferível à radioterapia profilática, que tem toxicidade e não oferece informação anatomopatológica dos linfonodos. Além disso, a irradiação bilateral seria excessiva para um tumor com drenagem predominantemente ipsilateral.

Gabarito: letra A