Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — INSTITUTO AOCP 2026

Sialolitíase submandibular: tratamento definitivo

Gabarito: letra D. Para um cálculo de 6 mm no ducto de Wharton distal, a sialolitotomia transoral dirigida com plastia ductal é a abordagem com maior chance de tratamento definitivo, pois remove o cálculo e restaura o fluxo salivar, preservando a glândula. As demais opções são paliativas, não resolutivas ou excessivamente radicais.

A sialolitíase é a formação de cálculos (sialólitos) no interior das glândulas salivares ou de seus ductos, sendo a glândula submandibular a mais acometida (cerca de 80-90% dos casos). Isso ocorre porque sua saliva é mais viscosa, rica em mucina e com maior concentração de cálcio e fosfato, além de o ducto de Wharton ser mais longo e tortuoso, com fluxo ascendente contra a gravidade — fatores que favorecem a estase e a precipitação de sais. O quadro clássico é dor e tumefação da glândula que pioram durante as refeições, quando o estímulo secretor aumenta a pressão retrógrada contra o cálculo obstrutivo.

O diagnóstico é essencialmente clínico, confirmado por ultrassonografia, que identifica o cálculo como imagem hiperecogênica com sombra acústica posterior, além de avaliar dilatação ductal a montante e alterações parenquimatosas. A tomografia computadorizada pode ser útil para cálculos radiopacos ou quando há suspeita de complicações, e a sialoendoscopia tem papel diagnóstico e terapêutico.

A conduta depende do tamanho, localização e sintomatologia do cálculo. Cálculos pequenos (< 5 mm) podem ser manejados clinicamente com hidratação, massagem glandular, sialogogos (estimulantes da salivação, como gotas de limão) e anti-inflamatórios, na tentativa de expulsão espontânea. Cálculos maiores, sintomáticos ou impactados, exigem intervenção. A sialolitotomia transoral é indicada para cálculos na porção distal do ducto de Wharton, sendo realizada com incisão do ducto, extração do cálculo e plastia (marsupialização) da abertura ductal para prevenir estenose e recorrência. A litotripsia extracorpórea por ondas de choque tem eficácia limitada para cálculos grandes e pode fragmentar o cálculo em múltiplos fragmentos que permanecem obstrutivos. A ressecção da glândula submandibular é reservada para casos de cálculos intraglandulares, múltiplos, recidivantes ou com complicações como abscesso, fístula ou suspeita de malignidade — é um procedimento mais invasivo, com risco de lesão do ramo mandibular do nervo facial e maior morbidade. A ligadura do ducto de Wharton para induzir atrofia funcional é uma técnica obsoleta, que causa sintomas obstrutivos persistentes e não é recomendada.

A escolha da alternativa correta exige distinguir o tratamento curativo (remoção do cálculo com preservação da glândula) das opções paliativas ou radicais. A sialolitotomia transoral com plastia ductal atende exatamente ao primeiro objetivo, sendo a conduta de primeira linha para cálculos distais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia e anti-inflamatórios tratam apenas a infecção e a inflamação secundárias, mas não removem o cálculo obstrutivo. É uma medida adjuvante ou paliativa, sem capacidade de promover a eliminação do sialólito de 6 mm, que permanece impactado no ducto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A litotripsia extracorpórea isolada tem baixa eficácia para cálculos maiores que 5 mm, como o do caso (6 mm), e o uso prolongado de sialogogos pode até piorar a dor por aumentar a pressão retrógrada contra o cálculo. Não é o tratamento de primeira linha para cálculos distais acessíveis por via transoral.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressecção da glândula submandibular é um procedimento radical, indicado apenas quando há falha das técnicas conservadoras, cálculos intraglandulares inacessíveis, múltiplos ou recidivantes, ou complicações como abscesso ou suspeita de neoplasia. Para um cálculo distal único de 6 mm, a cirurgia transoral é menos invasiva e preserva a função glandular.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sialolitotomia transoral dirigida com plastia ductal é o tratamento de escolha para cálculos na porção distal do ducto de Wharton. O procedimento consiste em incisar o ducto, extrair o cálculo e realizar a marsupialização da abertura ductal, garantindo a drenagem salivar e prevenindo estenose e recorrência. É uma técnica minimamente invasiva, com alta taxa de sucesso e baixa morbidade, preservando a glândula.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ligadura do ducto de Wharton para induzir atrofia funcional da glândula é uma técnica abandonada, pois causa obstrução completa do fluxo salivar, levando a dor, infecção e formação de abscesso. Não é uma opção terapêutica aceitável na prática atual.

Gabarito: letra D