Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Câncer de tireoide avançado com invasão de via aérea

Gabarito: letra C. Diante de massa tireoidiana de crescimento acelerado com paralisia bilateral de pregas vocais (sinais de invasão de via aérea), a conduta inicial mais segura é a biópsia incisional para diagnóstico, a traqueostomia transtumoral para garantir via aérea e o estadiamento completo — pois o quadro é sugestivo de carcinoma anaplásico de tireoide, tumor de altíssima agressividade em que a cirurgia curativa raramente é possível e o manejo prioriza a segurança da via aérea e o diagnóstico tecidual.

O carcinoma anaplásico de tireoide é uma neoplasia rara (cerca de 1% dos cânceres de tireoide), mas extremamente agressiva, com crescimento rápido, dor local, disfagia, rouquidão e, frequentemente, invasão de estruturas adjacentes como traqueia e nervos laríngeos recorrentes — exatamente o quadro descrito no enunciado. A paralisia bilateral das pregas vocais é um sinal de alerta máximo: indica comprometimento de ambos os nervos laríngeos recorrentes e risco iminente de obstrução de via aérea. Nesse cenário, a prioridade absoluta é garantir a via aérea (traqueostomia) e obter diagnóstico histológico (biópsia), antes de qualquer tentativa de tratamento definitivo. O estadiamento completo (TC de pescoço e tórax, avaliação de metástases) é essencial para planejar a abordagem, pois o anaplásico frequentemente já se apresenta metastático.

O tratamento do carcinoma anaplásico é multimodal e, na maioria dos casos, não cirúrgico curativo: a tireoidectomia total só é considerada em casos selecionados de doença intratireoidiana ressecável, o que não é o caso da paciente (extensão extratireoidiana evidente). A conduta inicial, portanto, não é cirúrgica radical, mas sim diagnóstica e de suporte de via aérea. A biópsia incisional (ou core biopsy) é preferível à punção aspirativa por agulha fina (PAAF) em casos de suspeita de anaplásico, pois fornece material histológico adequado para diagnóstico definitivo e testes moleculares. A traqueostomia transtumoral é uma técnica que atravessa o tumor para estabelecer via aérea, indicada quando há invasão traqueal ou compressão significativa.

A distinção crucial é entre o carcinoma diferenciado (papilífero, folicular) e o anaplásico (indiferenciado). No diferenciado, a tireoidectomia total é o tratamento de escolha para tumores > 1 cm, com esvaziamento cervical central conforme necessidade. No anaplásico, a doença é tão agressiva que a cirurgia radical raramente beneficia, e o foco inicial é diagnóstico e controle de via aérea. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que pensa em carcinoma papilífero avançado opta pela tireoidectomia total (alternativa B), mas o quadro clínico (crescimento acelerado, paralisia bilateral de pregas vocais, extensão extratireoidiana) é clássico de anaplásico, onde a conduta inicial é outra.

A pegadinha central é reconhecer que nem todo câncer de tireoide é o papilífero. O crescimento acelerado com sintomas compressivos e paralisia de cordas vocais bilateral aponta fortemente para o carcinoma anaplásico, cuja abordagem inicial prioriza a segurança da via aérea e o diagnóstico, não a ressecção cirúrgica imediata. Guarde essa fronteira: carcinoma diferenciado → cirurgia; carcinoma anaplásico → via aérea + diagnóstico + estadiamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tireoidectomia total imediata com radioiodoterapia e hormonioterapia supressiva é o tratamento do carcinoma diferenciado de tireoide (papilífero/folicular), não do anaplásico. No anaplásico, a cirurgia radical imediata não é a conduta inicial, pois a doença é localmente avançada e frequentemente metastática; além disso, o radioiodo é ineficaz no carcinoma anaplásico, que não capta iodo. A alternativa ignora o risco iminente de obstrução de via aérea e a necessidade de diagnóstico prévio.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tireoidectomia total diagnóstica com esvaziamento cervical central (nível VI) é conduta para carcinoma diferenciado com linfonodos comprometidos, não para o quadro descrito. A paralisia bilateral de pregas vocais e o crescimento acelerado indicam anaplásico, onde a tireoidectomia total diagnóstica é inadequada (alta morbidade, sem benefício curativo) e o esvaziamento cervical central não é a prioridade. A conduta inicial deve ser biópsia e traqueostomia, não ressecção cirúrgica imediata.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia incisional da massa, a traqueostomia transtumoral e o estadiamento completo são a conduta inicial mais alinhada à segurança e ao tratamento no carcinoma anaplásico de tireoide com invasão de via aérea. A biópsia fornece diagnóstico histológico definitivo; a traqueostomia transtumoral garante via aérea diante da paralisia bilateral de pregas vocais e risco de obstrução; o estadiamento completo (TC de pescoço/tórax, avaliação de metástases) orienta o tratamento multimodal subsequente (radioterapia, quimioterapia, terapias-alvo).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A imunoterapia neoadjuvante seguida de rádio e quimioterapia com cetuximabe não é conduta estabelecida para carcinoma anaplásico de tireoide. O cetuximabe é usado em câncer de cabeça e pescoço (carcinoma espinocelular), não no anaplásico de tireoide. A imunoterapia neoadjuvante não é padrão nesse cenário; a abordagem inicial correta é biópsia + traqueostomia + estadiamento, e o tratamento multimodal (quimio/radioterapia) vem depois, não como primeira medida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia e quimioterapia exclusivas de toda a região cervical e mediastinal, sem diagnóstico histológico prévio e sem garantia de via aérea, é conduta inadequada. Antes de qualquer tratamento definitivo, é obrigatório obter diagnóstico por biópsia e assegurar a via aérea (traqueostomia). Além disso, a radioterapia exclusiva sem diagnóstico é contraindicada — pode-se irradiar uma lesão benigna ou um linfoma (que tem tratamento diferente). A alternativa pula etapas essenciais da abordagem segura.

Gabarito: letra C