Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Carcinoma de sítio primário oculto (CUP) HPV+ com metástase cervical: conduta

Gabarito: letra A. Em paciente com carcinoma de células escamosas (CCE) HPV+ com metástase cervical e primário não localizado após investigação extensa (PET-CT e tonsilectomia), a melhor conduta para controle locorregional é a quimiorradioterapia concomitante, abrangendo o pescoço e o eixo mucoso orofaríngeo, reservando a cirurgia para resgate. Essa abordagem é preferida porque o HPV confere alta radiosensibilidade e a doença é tratada de forma curativa com preservação de órgãos, evitando a morbidade de um esvaziamento cervical radical em um cenário onde o primário permanece oculto.

O carcinoma de sítio primário oculto (CUP, do inglês carcinoma of unknown primary) é uma apresentação clínica em que o paciente se manifesta com metástase linfonodal cervical, mas o tumor primário não é identificado após avaliação inicial. No caso de CCE HPV+, o primário é quase sempre orofaríngeo (tonsila ou base de língua), e a investigação inclui exame físico minucioso, nasofibrolaringoscopia, PET-CT e tonsilectomia (frequentemente bilateral) com biópsias dirigidas. Quando o primário permanece oculto, o tratamento deve abranger tanto o pescoço quanto o provável sítio primário oculto na orofaringe.

A quimiorradioterapia concomitante é a conduta de escolha nesse cenário por várias razões. Primeiro, a doença HPV+ é altamente radiosensível, com excelentes taxas de controle locorregional e sobrevida. Segundo, a radioterapia pode ser direcionada ao eixo mucoso orofaríngeo (incluindo tonsila e base de língua) e ao pescoço, tratando tanto o primário oculto quanto a metástase cervical, com preservação de órgãos e função. Terceiro, a cirurgia (esvaziamento cervical radical) é reservada para resgate em caso de falha ou doença residual, pois a morbidade cirúrgica é significativa e a quimiorradioterapia oferece resultados comparáveis ou superiores nesse contexto.

A distinção crucial é entre o tratamento do CUP HPV+ e o tratamento do CCE HPV+ com primário conhecido. No CUP, a radioterapia deve incluir o eixo mucoso orofaríngeo (mucosa que seria o provável sítio primário), além do pescoço. No primário conhecido, o tratamento é direcionado ao sítio primário e ao pescoço, mas a abordagem é semelhante em termos de quimiorradioterapia para doença localmente avançada. A cirurgia primária (esvaziamento cervical) é mais indicada quando o primário é identificado e a doença é ressecável, mas no CUP, a quimiorradioterapia é preferida para evitar a morbidade de tratar cirurgicamente um pescoço que pode ser controlado com radiação.

A pegadinha que a banca explora é a confusão entre o tratamento do CUP e o tratamento do CCE com primário conhecido. O candidato pode ser tentado a escolher a cirurgia (esvaziamento cervical) como primeira opção, mas a quimiorradioterapia é a conduta padrão para CUP HPV+, especialmente com extensão extranodal, que é um fator de risco para recidiva locorregional. A imunoterapia neoadjuvante não é o padrão de cuidado para doença localmente avançada ressecável ou irressecável, e a quimioterapia exclusiva não é curativa para doença locorregional.

Guarde a fronteira entre o tratamento do CUP e o tratamento do primário conhecido: no CUP, a radioterapia abrange o eixo mucoso orofaríngeo e o pescoço, com quimioterapia concomitante, e a cirurgia é reservada para resgate. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A quimiorradioterapia concomitante, abrangendo pescoço e eixo mucoso orofaríngeo, é a conduta padrão para CUP HPV+ com metástase cervical. A radioterapia trata tanto o primário oculto (provável orofaringe) quanto o pescoço, e a quimioterapia (cisplatina) age como radiosensibilizante, melhorando o controle locorregional. A cirurgia fica reservada para resgate em caso de falha ou doença residual. Essa abordagem é preferida porque o HPV confere alta radiosensibilidade e a preservação de órgãos é possível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O esvaziamento cervical radical clássico seguido de radioterapia adjuvante no pescoço, poupando a mucosa orofaríngea, é inadequado porque não trata o provável primário oculto na orofaringe. No CUP, a radioterapia deve incluir o eixo mucoso orofaríngeo, pois o primário é desconhecido e provavelmente está lá. Além disso, a cirurgia radical como primeira opção é mais mórbida e não é preferida quando a quimiorradioterapia oferece controle comparável com preservação de órgãos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O esvaziamento cervical super-seletivo (nível II) e observação clínica trimestral é inadequado porque não trata o provável primário oculto e subtrata o pescoço. A extensão extranodal é um fator de risco para recidiva, e a observação clínica sem tratamento definitivo do pescoço e do eixo mucoso é insuficiente. A conduta padrão é a quimiorradioterapia, não a cirurgia limitada e observação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A imunoterapia neoadjuvante seguida de esvaziamento cervical radical bilateral e radioterapia adjuvante não é o padrão de cuidado para CUP HPV+. A imunoterapia neoadjuvante não é estabelecida para doença localmente avançada ressecável, e a cirurgia radical bilateral é excessivamente mórbida. A quimiorradioterapia concomitante é a conduta preferida, com cirurgia reservada para resgate.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A imunoterapia neoadjuvante seguida de quimioterapia exclusiva por seis ciclos, deixando a cirurgia para resgate, é inadequada porque a quimioterapia exclusiva não é curativa para doença locorregional. A quimioterapia isolada não oferece controle locorregional adequado, e a imunoterapia neoadjuvante não é o padrão de cuidado nesse cenário. A quimiorradioterapia concomitante é a conduta curativa padrão.

Gabarito: letra A