Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — INSTITUTO AOCP 2026

Fístula faringocutânea pós-laringofaringectomia: conduta inicial

Gabarito: letra E. No oitavo dia de pós-operatório, com drenagem de saliva pela ferida cervical e sem sepse, a conduta inicial mais apropriada é o tratamento conservador — curativo local, suporte nutricional e antibioticoterapia — pois a maioria das fístulas faringocutâneas pequenas e não complicadas fecha espontaneamente com medidas clínicas, reservando a reabordagem cirúrgica para os casos refratários ou com complicações (como sepse, necrose ou fístula de grande débito).

A fístula faringocutânea é a complicação mais temida após laringectomia total ou laringofaringectomia, ocorrendo em cerca de 10% a 25% dos casos. Ela representa uma comunicação anormal entre a faringe reconstruída e a pele do pescoço, permitindo o extravasamento de saliva e conteúdo alimentar pela ferida cervical. O paciente descrito — homem de 66 anos, desnutrido — apresenta fatores de risco clássicos para essa complicação: desnutrição, que compromete a cicatrização, e cirurgia extensa de ressecção oncológica.

O princípio fundamental do manejo é a avaliação da gravidade. Fístulas pequenas, de baixo débito, sem sinais de infecção sistêmica (sepse), sem necrose tecidual e sem comprometimento vascular do retalho ou dos grandes vasos cervicais podem e devem ser tratadas de forma conservadora inicialmente. O tratamento conservador inclui: curativos locais (que podem ser oclusivos ou com sistemas de pressão negativa, dependendo da disponibilidade), suporte nutricional adequado (preferencialmente por sonda nasoenteral ou gastrostomia, para evitar a contaminação da fístula pela alimentação oral) e antibioticoterapia (geralmente empírica, cobrindo flora oral e anaeróbios, se houver sinais de infecção local).

A lógica por trás dessa conduta é que o organismo, em condições favoráveis, é capaz de fechar espontaneamente a fístula por segunda intenção, desde que não haja fatores que impeçam a cicatrização, como infecção ativa, corpo estranho, radioterapia prévia intensa ou desnutrição grave não corrigida. A reabordagem cirúrgica precoce, por outro lado, é arriscada: a manipulação de tecidos edemaciados e inflamados no pós-operatório imediato aumenta a chance de novas deiscências e complicações. Por isso, a cirurgia fica reservada para fístulas persistentes (após 4-6 semanas de tratamento conservador), de alto débito, ou quando há complicações como sepse, sangramento, necrose ou exposição de grandes vasos.

A distinção crucial que a banca explora é entre fístula não complicada (sem sepse, sem necrose, baixo débito) e fístula complicada (com sepse, necrose, alto débito ou exposição vascular). No primeiro caso, o tratamento é conservador; no segundo, a reabordagem cirúrgica é necessária. O enunciado é explícito ao dizer "sem sepse", o que direciona diretamente para a conduta conservadora. Além disso, a alternativa correta é a única que contempla os três pilares do tratamento conservador: curativo, nutrição e antibióticos.

Guarde este critério: fístula sem sepse = tratamento conservador; fístula com sepse, necrose ou alto débito = reabordagem cirúrgica. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A reabordagem cirúrgica imediata com retalho miocutâneo de peitoral maior é uma opção para fístulas persistentes ou complicadas, não para uma fístula recente, sem sepse, no oitavo dia de pós-operatório. Operar precocemente um paciente desnutrido, com tecidos edemaciados e inflamados, aumenta o risco de nova deiscência e falha do retalho. O retalho miocutâneo de peitoral maior é uma excelente ferramenta para reconstrução de fístulas refratárias, mas não é a conduta inicial em um caso não complicado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A passagem de cateter nasoentérico é parte do suporte nutricional, mas a "aspiração intraoral contínua da saliva" não é uma medida prática nem eficaz para o manejo da fístula. A saliva continuará sendo produzida e drenará pela fístula independentemente da aspiração intraoral. Além disso, a alternativa não contempla o curativo local nem a antibioticoterapia, que são componentes essenciais do tratamento conservador. O cateter nasoentérico, isoladamente, não trata a fístula — apenas auxilia na nutrição.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O desbridamento da ferida e fechamento primário da fístula salivar é uma conduta cirúrgica agressiva e precoce, inadequada para uma fístula sem sepse. O fechamento primário de uma fístula em tecido inflamado e edemaciado tem alta taxa de recidiva. O desbridamento pode ser necessário se houver necrose, mas o fechamento primário imediato não é recomendado como conduta inicial. A abordagem correta é o tratamento conservador, permitindo que a fístula feche por segunda intenção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A prescrição de sialogogos é um erro conceitual grave: sialogogos são substâncias que estimulam a produção de saliva, o que pioraria a drenagem pela fístula. O correto seria o uso de antisialogogos (como a atropina ou escopolamina) para reduzir a salivação, se necessário. Além disso, a alternativa não inclui o suporte nutricional nem a antibioticoterapia, que são pilares do tratamento conservador. O curativo local isolado, sem os demais cuidados, não é suficiente.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta inicial mais apropriada para uma fístula faringocutânea sem sepse no pós-operatório recente. O tratamento conservador com curativo local (para conter a drenagem e proteger a pele), suporte nutricional (preferencialmente por sonda nasoenteral, evitando a alimentação oral que contaminaria a fístula) e antibioticoterapia (para prevenir ou tratar infecção local) é o padrão de cuidado inicial. A maioria dessas fístulas fecha espontaneamente em 4 a 6 semanas com essas medidas. A reabordagem cirúrgica fica reservada para os casos que não fecham ou que evoluem com complicações.

Gabarito: letra E