Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Neoplasia maligna de glândula salivar menor em palato duro

Gabarito: letra B. Para neoplasia maligna de glândula salivar menor em palato duro, sem linfonodos palpáveis (N0 clínico), a melhor conduta é a ressecção local com margens cirúrgicas amplas, com adjuvância (radioterapia, quimioterapia ou quimiorradioterapia) conforme o diagnóstico histológico e as características de agressividade tumoral. O tratamento cirúrgico é a base, e a adjuvância é individualizada — não se faz esvaziamento cervical eletivo bilateral de rotina em tumor N0, nem radioterapia exclusiva como primeira opção curativa, e muito menos quimioterapia neoadjuvante ou curetagem, que não têm papel no manejo padrão dessas neoplasias.

O carcinoma de glândula salivar menor é uma neoplasia maligna relativamente rara, mas com potencial de agressividade local e metastático. O palato duro é uma das localizações mais comuns das glândulas salivares menores, e o tumor costuma se apresentar como uma massa submucosa, muitas vezes assintomática em fases iniciais. O tratamento de escolha para doença localizada é a excisão cirúrgica ampla, com margens livres, pois a cirurgia é a modalidade que oferece maior chance de cura. A extensão da ressecção depende do tamanho, da localização e do tipo histológico — tumores de alto grau (como carcinoma adenocístico, carcinoma mucoepidermoide de alto grau, adenocarcinoma) exigem margens mais generosas e, por vezes, ressecção de estruturas adjacentes.

A decisão sobre o esvaziamento cervical é um ponto crítico. Em pacientes com pescoço clinicamente negativo (N0), o esvaziamento cervical eletivo (profilático) não é indicado de rotina para todos os tumores de glândula salivar menor. A indicação depende do risco de metástase oculta, que é maior em tumores de alto grau, tumores grandes (T3/T4) e em certos subtipos histológicos. Para tumores de baixo grau e pequenos, o risco de metástase oculta é baixo, e o esvaziamento eletivo não é recomendado — a conduta é a observação ou, em casos selecionados, a biópsia de linfonodo sentinela. Já para tumores de alto grau ou avançados, o esvaziamento cervical eletivo (geralmente dos níveis I–III) pode ser considerado, mas não é uma regra para todos os casos N0. A alternativa A erra ao afirmar que o esvaziamento cervical eletivo bilateral é sempre a melhor conduta — isso seria um overtreatment para um tumor pequeno e N0.

A adjuvância (radioterapia pós-operatória, com ou sem quimioterapia) é indicada com base em fatores de risco patológicos: margens positivas ou estreitas, invasão perineural, invasão linfovascular, alto grau histológico, tumor grande (T3/T4) ou comprometimento linfonodal. A radioterapia adjuvante melhora o controle local em pacientes de alto risco. A quimioterapia adjuvante é menos estabelecida, mas pode ser considerada em casos de alto risco, especialmente em tumores de alto grau. A alternativa B captura exatamente essa lógica: ressecção local ampla + adjuvância conforme o diagnóstico e as características histológicas.

As demais alternativas apresentam condutas inadequadas: radioterapia exclusiva (C) não é curativa para a maioria dos tumores de glândula salivar menor ressecáveis — a cirurgia é o padrão; quimioterapia neoadjuvante + imunoterapia (D) não tem papel estabelecido no tratamento inicial desses tumores; e curetagem + cauterização (E) é um procedimento inadequado para neoplasia maligna, pois não garante margens e pode disseminar o tumor. A pegadinha da questão está em reconhecer que, apesar de o esvaziamento cervical ser parte do arsenal terapêutico, ele não é indicado de rotina em pescoço N0 — a alternativa A tenta atrair o candidato com uma conduta agressiva demais, enquanto a B reflete a abordagem individualizada e baseada em risco.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a melhor conduta é exérese cirúrgica ampla com esvaziamento cervical eletivo bilateral. O erro está na generalização: em paciente com pescoço clinicamente negativo (N0), o esvaziamento cervical eletivo não é indicado de rotina — ele é reservado para tumores de alto risco (alto grau, T3/T4, certos subtipos). Para tumores pequenos e de baixo grau, a conduta é a ressecção local ampla com observação do pescoço. O esvaziamento bilateral, em particular, é ainda mais agressivo e só se justifica em casos específicos (tumores de linha média ou com alto risco de metástase bilateral). A alternativa confunde "cirurgia ampla" com "esvaziamento cervical obrigatório", o que levaria a morbidade desnecessária.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é a ressecção local com margens cirúrgicas amplas, seguida de adjuvância conforme o diagnóstico e as características histológicas. A cirurgia é o tratamento de escolha para neoplasia maligna de glândula salivar menor localizada, e a adjuvância (radioterapia, quimioterapia ou quimiorradioterapia) é decidida com base em fatores de risco patológicos, como margens comprometidas, invasão perineural, alto grau histológico e tamanho tumoral. Essa abordagem individualizada é o padrão-ouro, pois evita tanto o subtratamento quanto o overtreatment.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe radioterapia exclusiva da cavidade oral e cadeias linfáticas bilaterais. A radioterapia isolada não é o tratamento de escolha para neoplasia maligna de glândula salivar menor ressecável — a cirurgia é a modalidade primária com intenção curativa. A radioterapia exclusiva pode ser considerada apenas para pacientes inoperáveis ou com doença irressecável, mas não é a melhor conduta inicial para um tumor localizado em palato duro. Além disso, a irradiação bilateral de cadeias linfáticas sem indicação (pescoço N0) aumenta a morbidade sem benefício comprovado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Sugere quimioterapia neoadjuvante seguida de ressecção cirúrgica e imunoterapia. Não há evidência robusta que suporte o uso de quimioterapia neoadjuvante ou imunoterapia como tratamento inicial padrão para neoplasias de glândula salivar menor. O tratamento neoadjuvante é utilizado em outros contextos (como câncer de mama, esôfago), mas não é a conduta estabelecida para tumores de glândula salivar. A cirurgia continua sendo o primeiro passo, e a imunoterapia não tem papel definido no manejo inicial desses tumores.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indica curetagem e cauterização local seguidas de imunoterapia e radioterapia exclusiva. Curetagem e cauterização são procedimentos inadequados para neoplasia maligna, pois não permitem margens cirúrgicas adequadas e podem fragmentar o tumor, dificultando a análise histopatológica e aumentando o risco de recidiva. Além disso, imunoterapia e radioterapia exclusiva não são o tratamento padrão para doença localizada ressecável. Essa conduta é claramente contrária aos princípios oncológicos de tratamento com intenção curativa.

Gabarito: letra B