Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Carcinoma de paratireoide: diagnóstico e conduta cirúrgica

Gabarito: letra E. O quadro de hipercalcemia grave (Ca 15,2 mg/dL) com PTH extremamente elevado (> 3.000) e nódulo sólido, de margens irregulares e aderido ao lobo tireoidiano esquerdo, é altamente sugestivo de carcinoma de paratireoide, cuja conduta primária com melhor controle oncológico e bioquímico é a ressecção em bloco da lesão com lobectomia tireoidiana e linfadenectomia cervical e mediastinal ipsilateral — abordagem que visa a remoção completa do tumor com margens negativas, essencial para reduzir a recorrência local e a hipercalcemia persistente.

O carcinoma de paratireoide é uma neoplasia rara, responsável por menos de 1% dos casos de hiperparatireoidismo primário, mas que se apresenta clinicamente de forma mais agressiva: níveis de cálcio frequentemente acima de 14 mg/dL e PTH marcadamente elevado, frequentemente 3 a 10 vezes o limite superior da normalidade. A ultrassonografia (US) costuma revelar nódulo sólido, hipoecoico, com margens irregulares, lobulado ou espiculado, e frequentemente há aderência ou invasão de estruturas adjacentes, como a tireoide — exatamente o padrão descrito no enunciado. Esses achados contrastam com o adenoma de paratireoide, que geralmente se apresenta como nódulo bem delimitado, ovalado e homogêneo, com hipercalcemia mais branda (tipicamente < 1 mg/dL acima do limite superior) e PTH menos elevado.

A distinção entre adenoma e carcinoma de paratireoide é fundamental porque a conduta cirúrgica difere substancialmente. No adenoma, a paratireoidectomia simples com monitorização do PTH intraoperatório é curativa na grande maioria dos casos. Já no carcinoma, a cirurgia deve ser mais ampla: a ressecção em bloco (en bloc) da lesão, incluindo a glândula tireoide ipsilateral (lobectomia) e a linfadenectomia cervical e mediastinal ipsilateral, é o tratamento de escolha. Essa abordagem visa remover o tumor com margens livres, pois a ruptura capsular ou a biópsia prévia aumentam o risco de recorrência local e disseminação. A radioterapia e a quimioterapia têm papel limitado no carcinoma de paratireoide, sendo reservadas para casos de doença residual, metastática ou irressecável, e não como tratamento primário exclusivo.

A hipercalcemia grave é uma emergência oncológica que exige manejo imediato, mas o controle definitivo depende do tratamento da doença de base. No carcinoma de paratireoide, a ressecção cirúrgica completa é a única chance de cura e de normalização dos níveis de cálcio e PTH. O cinacalcete, um calcimimético, pode ser usado para reduzir os níveis de PTH em pacientes com carcinoma de paratireoide cuja ressecção cirúrgica não teve sucesso, bem como naqueles com hipercalcemia grave que não são candidatos à cirurgia — mas é uma terapia adjuvante, não a conduta primária.

A pegadinha central desta questão está em reconhecer que o quadro clínico e ultrassonográfico aponta para carcinoma, não para adenoma ou hiperplasia, e que a conduta cirúrgica deve ser radical (ressecção em bloco), não conservadora. A banca explora a associação automática entre hipercalcemia e adenoma de paratireoide, que é a causa mais comum de hiperparatireoidismo primário, mas os dados apresentados (PTH > 3.000, margens irregulares, aderência à tireoide) são fortemente sugestivos de malignidade. Guarde a fronteira entre adenoma e carcinoma: o adenoma é bem delimitado e responde à paratireoidectomia simples; o carcinoma é infiltrativo e exige ressecção em bloco com linfadenectomia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O adenoma de paratireoide é a causa mais comum de hiperparatireoidismo primário, mas o quadro descrito — PTH > 3.000, nódulo com margens irregulares e aderido à tireoide — é atípico para adenoma, que costuma ser bem delimitado e cursar com hipercalcemia menos grave. Além disso, a conduta de ressecção do adenoma com monitorização do PTH intraoperatório é adequada para adenoma, mas insuficiente para carcinoma, que exige ressecção em bloco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O carcinoma de paratireoide é o diagnóstico correto, mas a conduta de radioterapia concomitante à quimioterapia exclusivas está errada. A cirurgia é o tratamento primário de escolha; radioterapia e quimioterapia têm papel limitado, reservado para doença residual, metastática ou irressecável, e não como terapia inicial exclusiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O adenoma gigante de paratireoide é uma possibilidade, mas o quadro clínico e ultrassonográfico (margens irregulares, aderência à tireoide, PTH > 3.000) é mais sugestivo de carcinoma. Além disso, a conduta de paratireoidectomia total à esquerda + lobectomia subtotal à esquerda não é o padrão para adenoma gigante, que geralmente é tratado com paratireoidectomia simples, nem para carcinoma, que exige ressecção em bloco com linfadenectomia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hiperplasia de paratireoide geralmente acomete múltiplas glândulas e está associada a hipercalcemia menos grave, não a um nódulo único aderido à tireoide. A conduta de paratireoidectomia total com implante de fragmento em antebraço é indicada para hiperplasia, mas não se aplica ao carcinoma, que exige ressecção em bloco com margens negativas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de carcinoma de paratireoide é o mais provável diante de hipercalcemia grave (Ca 15,2 mg/dL), PTH extremamente elevado (> 3.000) e nódulo sólido com margens irregulares e aderido à tireoide. A conduta primária com melhor controle oncológico e bioquímico é a ressecção em bloco da lesão com lobectomia tireoidiana e linfadenectomia cervical e mediastinal ipsilateral, que visa a remoção completa do tumor com margens livres, reduzindo a recorrência local e a hipercalcemia persistente.

Gabarito: letra E