Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — INSTITUTO AOCP 2026

Cefaleia pós-punção dural: manejo terapêutico

Gabarito: letra D. A cefaleia ortostática no 2º dia de pós-operatório de raquianestesia é a clássica cefaleia pós-punção dural (CPPD), causada por hipotensão liquórica. O tratamento inicial consiste em hidratação, repouso e cafeína; se refratária, o blood patch epidural autólogo é a terapia definitiva. A alternativa D espelha exatamente essa conduta escalonada.

A cefaleia pós-punção dural é uma complicação conhecida da anestesia raquidiana, decorrente do vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) pelo orifício deixado pela agulha na dura-máter. Esse vazamento reduz a pressão liquórica, e a dor surge quando o paciente assume a posição ortostática — a gravidade aumenta a tração sobre as estruturas intracranianas sensíveis à dor, como as meninges e os vasos. Ao deitar, a pressão se redistribui e a dor melhora. É exatamente esse o mecanismo descrito no enunciado: cefaleia ortostática intensa no 2º dia de pós-operatório de raquianestesia.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na relação temporal com a punção e no caráter ortostático da dor. A conduta terapêutica segue uma escada: primeiro, medidas conservadoras — repouso em decúbito, hidratação vigorosa (oral ou endovenosa) e cafeína, que é um vasoconstritor cerebral e reduz o fluxo sanguíneo, aliviando a dor. Se essas medidas não forem suficientes em 24 a 48 horas, ou se a cefaleia for incapacitante, indica-se o blood patch epidural autólogo: coleta-se sangue venoso do próprio paciente e injeta-se no espaço epidural, formando um coágulo que sela o defeito dural e interrompe o vazamento de LCR. O procedimento tem alta taxa de sucesso (acima de 90% na primeira tentativa) e é considerado o tratamento definitivo da CPPD refratária.

A banca explora aqui a confusão entre a CPPD e outras cefaleias, e entre os tratamentos de cada uma. A cefaleia por hipotensão liquórica piora em até 15 minutos após o paciente se sentar ou ficar em pé e melhora ao deitar — é o oposto da cefaleia por hipertensão liquórica, que piora ao acordar e com esforço. O tratamento da CPPD não envolve punção lombar (que agravaria o vazamento), nem corticoides (usados em outras cefaleias, como a em salvas), nem repetir a raquianestesia (sem fundamento). A alternativa correta é a única que combina a abordagem conservadora inicial com a intervenção definitiva para os casos refratários.

Guarde a sequência: medidas conservadoras (hidratação + cafeína) → blood patch se refratária. É essa escada terapêutica que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Analgésicos simples e alta são insuficientes. A CPPD é uma complicação que, embora autolimitada na maioria dos casos, pode ser incapacitante e exige manejo ativo. A conduta correta inclui hidratação e cafeína, não apenas analgesia. Além disso, a alta sem orientação e sem tratamento adequado pode levar a complicações como trombose de seio venoso cerebral em casos raros de hipotensão liquórica grave.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Punção lombar para aliviar pressão é um erro grave. A CPPD é causada por hipotensão liquórica (pressão baixa), não por hipertensão. Realizar nova punção lombar agravaria o vazamento de LCR, piorando a cefaleia. A punção lombar é indicada em casos de suspeita de infecção ou hemorragia subaracnoide, não no tratamento da CPPD.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Corticoide endovenoso não é o tratamento da CPPD. Os corticoides são usados em outras cefaleias, como a cefaleia em salvas (prednisona 40 mg) ou na arterite de células gigantes, mas não têm papel no manejo da cefaleia pós-punção dural. A base do tratamento é hidratação, cafeína e, se necessário, blood patch.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta e escalonada. Primeiro, medidas conservadoras: hidratação (oral ou endovenosa) e cafeína (vasoconstritor cerebral que alivia a dor). Se a cefaleia persistir ou for incapacitante após 24–48 horas, indica-se o blood patch epidural autólogo, que sela o defeito dural e interrompe o vazamento de LCR, resolvendo a hipotensão liquórica. É o tratamento definitivo da CPPD refratária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Repetir raquianestesia não tem qualquer fundamento terapêutico. A CPPD é uma complicação da punção dural; repetir o procedimento apenas criaria um novo orifício na dura-máter, aumentando o vazamento de LCR e piorando o quadro. Não há indicação para isso.

Gabarito: letra D