Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Rejeição crônica em transplante hepático: diagnóstico histopatológico

Gabarito: letra C. O quadro clínico-laboratorial descrito — disfunção tardia do enxerto (4 anos pós-transplante), com elevação discreta de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e GGT) e bilirrubinas, associada a achados histológicos de fibrose portal progressiva, ductopenia e arteriopatia obliterante — é o padrão clássico de rejeição crônica do enxerto hepático. O diagnóstico é essencialmente histopatológico, e a tríade ductopenia + arteriopatia obliterante + fibrose é o achado definidor.

A rejeição crônica é a principal causa de perda tardia do enxerto em transplante hepático, ocorrendo em cerca de 5 a 10% dos pacientes. Diferentemente da rejeição aguda, que se manifesta nas primeiras semanas com infiltrado inflamatório portal e lesão de ductos biliares, a rejeição crônica é um processo insidioso, mediado predominantemente por mecanismos imunológicos vasculares e biliares, que evolui ao longo de meses a anos. A apresentação clínica é inespecífica: o paciente pode estar assintomático ou apresentar icterícia, prurido e elevação progressiva de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e GGT) e bilirrubinas, com transaminases discretamente elevadas. Não há critério clínico ou bioquímico específico — o diagnóstico é histopatológico.

Na biópsia hepática, os achados característicos da rejeição crônica incluem: ductopenia (perda de ductos biliares, inicialmente em menos de 50% dos espaços portais, evoluindo para perda mais extensa), arteriopatia obliterante (lesão vascular com hiperplasia da íntima e fibrose mural, levando à obliteração das arteríolas), fibrose portal progressiva e, em fases avançadas, fibrose em ponte e colestase. A arteriopatia obliterante é considerada o achado mais específico, embora a ductopenia seja o critério histológico mais utilizado. A rejeição crônica pode ser precoce (perda de menos de 50% dos ductos, envolvendo menos de 25% dos espaços portais) ou tardia (perda de mais de 50% dos ductos, envolvendo mais de 50% dos espaços portais).

O diagnóstico diferencial inclui outras causas de disfunção tardia do enxerto, como recidiva da doença de base (no caso, hepatite alcoólica — embora o paciente tenha sido transplantado por cirrose alcoólica, a recidiva do consumo alcoólico pode causar lesão hepática), hepatite viral crônica (especialmente hepatite C, que pode recidivar no enxerto), hepatite autoimune de novo, toxicidade por imunossupressores e complicações biliares (estenoses anastomóticas). No entanto, a combinação de ductopenia e arteriopatia obliterante na biópsia é praticamente patognomônica de rejeição crônica.

A distinção entre rejeição aguda e crônica é fundamental, pois o tratamento difere: a rejeição aguda responde a pulsos de corticoides e ajuste da imunossupressão, enquanto a rejeição crônica é, em grande parte, irreversível, sendo o retransplante a única opção definitiva em casos avançados. A rejeição aguda ocorre majoritariamente nas primeiras 6 semanas pós-transplante (64% dos casos), com elevação de transaminases e enzimas canaliculares, febre, dor abdominal e, na biópsia, infiltrado inflamatório portal com lesão de ductos biliares e endotelite venosa. Já a rejeição crônica é tardia, insidiosa, com predomínio de alterações canaliculares e os achados histológicos descritos.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o diagnóstico de rejeição crônica é histopatológico, não clínico-laboratorial. O paciente apresenta disfunção tardia do enxerto com alterações canaliculares discretas, sem sinais infecciosos — o que afasta rejeição aguda (que costuma ser mais precoce e com transaminases mais elevadas) e infecção viral. A biópsia é o exame decisivo, e os achados de ductopenia e arteriopatia obliterante são a chave para o diagnóstico. Guarde a tríade: ductopenia + arteriopatia obliterante + fibrose portal = rejeição crônica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A rejeição aguda ocorre majoritariamente nas primeiras 6 semanas após o transplante (64% dos casos), com quadro clínico mais exuberante: febre, adinamia, dor abdominal, hepatoesplenomegalia e elevação mais acentuada de transaminases e enzimas canaliculares. Na biópsia, o achado característico é o infiltrado inflamatório portal com lesão de ductos biliares e endotelite venosa — não ductopenia e arteriopatia obliterante. O paciente da questão está 4 anos pós-transplante, com alterações laboratoriais discretas e achados histológicos de rejeição crônica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A infecção viral crônica (especialmente hepatite C recidivante no enxerto) pode causar disfunção hepática tardia, mas o padrão histológico é diferente: hepatite de interface, infiltrado inflamatório mononuclear e fibrose progressiva, sem ductopenia e arteriopatia obliterante características. Além disso, o paciente não apresenta sinais infecciosos, e a elevação de enzimas é discreta. A biópsia com ductopenia e arteriopatia obliterante é o diferencial para rejeição crônica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A rejeição crônica é a principal causa de perda tardia do enxerto hepático, ocorrendo em 5 a 10% dos transplantados. O diagnóstico é essencialmente histopatológico, com achados de ductopenia (perda de ductos biliares), arteriopatia obliterante (hiperplasia da íntima e fibrose mural das arteríolas) e fibrose portal progressiva. Clinicamente, o paciente pode apresentar elevação discreta de enzimas canaliculares (fosfatase alcalina e GGT), bilirrubinas e transaminases, sem sinais infecciosos — exatamente o quadro descrito. O tempo de 4 anos pós-transplante é compatível com rejeição crônica tardia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hepatite autoimune pode recidivar ou surgir de novo após transplante hepático, mas o padrão histológico é de hepatite de interface com infiltrado inflamatório linfoplasmocitário e necrose em saca-bocados, sem ductopenia e arteriopatia obliterante. Além disso, o paciente foi transplantado por cirrose alcoólica, não por hepatite autoimune, o que torna essa hipótese menos provável. A biópsia com ductopenia e arteriopatia obliterante é decisiva para rejeição crônica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A toxicidade por imunossupressores (como inibidores de calcineurina — tacrolimo e ciclosporina) pode causar disfunção hepática, mas o padrão é variável e geralmente associado a níveis séricos elevados da droga. Os achados histológicos de ductopenia e arteriopatia obliterante não são característicos de toxicidade medicamentosa. Além disso, a toxicidade costuma se manifestar com outras alterações (nefrotoxicidade, neurotoxicidade, hipertensão), ausentes no caso. A biópsia é o exame que define o diagnóstico de rejeição crônica.

Gabarito: letra C — rejeição crônica, confirmada pela tríade histológica de ductopenia, arteriopatia obliterante e fibrose portal progressiva em paciente com disfunção tardia do enxerto hepático.