Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Rejeição aguda celular no transplante renal

Gabarito: letra D. O quadro clínico (dor no enxerto, oligúria, elevação da creatinina aos 10 dias) associado à biópsia com infiltrado linfocitário intersticial e endovasculite é a assinatura clássica da rejeição aguda celular (RAC) mediada por linfócitos T — a forma mais comum de rejeição aguda, que ocorre tipicamente nos primeiros meses após o transplante. O diagnóstico é essencialmente histológico, e os achados descritos correspondem exatamente ao padrão de lesão causado pela invasão do enxerto por linfócitos T citotóxicos ativados.

A rejeição aguda é a resposta imune do receptor contra o enxerto, mediada por dois mecanismos distintos: a rejeição celular (RAC), protagonizada por linfócitos T, e a rejeição humoral (RAMR), mediada por anticorpos anti-HLA do doador. A RAC ocorre quando os linfócitos T reconhecem antígenos estranhos do doador, particularmente quando apresentados em associação com moléculas de histocompatibilidade (HLA) de classe II. Esse reconhecimento leva à ativação e proliferação dos linfócitos, que então invadem o interstício renal e, nos casos mais graves, a parede dos vasos sanguíneos, causando tubulite (infiltrado linfocitário nos túbulos) e endotelialite/endovasculite (infiltrado sob o endotélio vascular). Clinicamente, manifesta-se com disfunção aguda do enxerto: elevação da creatinina, redução da diurese, dor no local do transplante e, por vezes, febre. O tratamento de primeira linha é com pulsoterapia com corticosteroides (metilprednisolona), podendo-se associar globulina antitimócito (ATG) nos casos graves ou refratários.

O diagnóstico diferencial da disfunção aguda do enxerto inclui causas pré-renais (hipovolemia), pós-renais (estenose de artéria renal, obstrução ureteral), infecção urinária, necrose tubular aguda (NTA), nefrotoxicidade por inibidores de calcineurina (tacrolimo, ciclosporina) e outras nefropatias. A biópsia renal é o padrão-ouro para diferenciar essas entidades, pois cada uma tem um padrão histológico próprio. No caso apresentado, o infiltrado linfocitário intersticial com endovasculite é altamente específico de RAC, excluindo as demais hipóteses.

A rejeição hiperaguda é mediada por anticorpos pré-formados anti-HLA do doador e ocorre em minutos a horas após a reperfusão, causando trombose microvascular e necrose do enxerto — não se encaixa no quadro de 10 dias. A rejeição aguda humoral também é mediada por anticorpos, mas o padrão histológico é de inflamação microvascular (glomerulite, capilarite peritubular), frequentemente com deposição de C4d na imunofluorescência — não o infiltrado intersticial linfocitário com endovasculite descrito. A necrose tubular aguda é uma lesão isquêmica que ocorre principalmente na fase inicial pós-transplante (função retardada do enxerto), com histologia mostrando túbulos dilatados com perda de borda em escova e cilindros, sem infiltrado inflamatório significativo. A nefrotoxicidade por tacrolimo é uma complicação do uso de inibidores de calcineurina, que pode causar disfunção renal, mas o padrão histológico típico é de vacuolização tubular isométrica ou arteriolopatia hialina, sem o infiltrado linfocitário intersticial e a endovasculite.

A distinção entre rejeição celular e humoral é crucial para o tratamento: enquanto a RAC responde a corticosteroides e, se necessário, ATG, a rejeição humoral exige terapias dirigidas a anticorpos, como plasmaférese e imunoglobulina intravenosa (IVIG), com ou sem rituximabe. A biópsia com pesquisa de C4d e a dosagem de anticorpos específicos do doador (DSA) ajudam a diferenciar os dois tipos. Na prática, a RAC é a mais comum e a que melhor responde ao tratamento, o que reforça a importância do diagnóstico precoce.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A rejeição hiperaguda ocorre em minutos a horas após a reperfusão, mediada por anticorpos pré-formados anti-HLA do doador, causando trombose microvascular e necrose imediata do enxerto. O quadro clínico de 10 dias e o padrão histológico descrito (infiltrado linfocitário intersticial e endovasculite) não correspondem a essa forma, que se manifesta de forma fulminante ainda no intraoperatório ou nas primeiras horas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A rejeição aguda humoral (RAMR) é mediada por anticorpos anti-HLA do doador e se manifesta histologicamente como inflamação microvascular (glomerulite, capilarite peritubular), frequentemente com deposição de C4d na imunofluorescência. O infiltrado linfocitário intersticial com endovasculite descrito é característico da rejeição celular, não da humoral. Além disso, o tratamento difere: a humoral responde a plasmaférese e IVIG, não a corticosteroides isolados.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A necrose tubular aguda (NTA) é uma lesão isquêmica que ocorre principalmente na fase inicial pós-transplante, como causa de função retardada do enxerto. Histologicamente, caracteriza-se por túbulos dilatados com perda da borda em escova e cilindros granulosos, sem infiltrado inflamatório significativo. O achado de infiltrado linfocitário intersticial e endovasculite exclui o diagnóstico de NTA.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A rejeição aguda celular (RAC) é mediada por linfócitos T que reconhecem antígenos do doador e invadem o interstício renal e a parede vascular, causando tubulite e endotelialite (endovasculite). O quadro clínico de dor no enxerto, oligúria e elevação da creatinina aos 10 dias pós-transplante, associado ao infiltrado linfocitário intersticial na biópsia, é a apresentação clássica da RAC. O tratamento é com pulsoterapia com corticosteroides, podendo-se associar globulina antitimócito nos casos graves.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A nefrotoxicidade por tacrolimo (inibidor de calcineurina) pode causar disfunção renal aguda, mas o padrão histológico típico é de vacuolização tubular isométrica ou arteriolopatia hialina, sem infiltrado linfocitário intersticial significativo. A presença de infiltrado linfocitário com endovasculite aponta claramente para rejeição celular, não para toxicidade medicamentosa.

Gabarito: letra D — rejeição aguda celular mediada por linfócitos T.