Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Fechamento de portais laparoscópicos e hérnias incisionais

Gabarito: letra E. Portais com diâmetro ≥ 10-12 mm devem ter fechamento fascial sistemático, especialmente na linha média, pois o risco de hérnia incisional nesses locais é significativo. As demais alternativas apresentam afirmações incorretas ou incompletas sobre o manejo dos sítios de punção.

O fechamento adequado dos portais laparoscópicos é uma etapa crucial para prevenir uma complicação tardia: a hérnia incisional no local de inserção do trocarte. A hérnia de portal ocorre quando há falha no fechamento da fáscia (aponeurose) no ponto de entrada do trocarte, permitindo a protrusão de conteúdo abdominal. O risco não é uniforme para todos os portais — ele aumenta com o diâmetro do trocarte e com a localização anatômica.

A regra prática amplamente aceita é que trocártes com diâmetro igual ou superior a 10 mm devem ter a fáscia fechada de forma sistemática. Isso porque o defeito fascial criado por um trocarte dessa dimensão é grande o suficiente para permitir a herniação de epíplon ou alça intestinal. A preocupação é ainda maior na linha média (região umbilical, por exemplo), onde a anatomia da parede abdominal oferece menos resistência e a pressão intra-abdominal atua diretamente sobre o defeito. Por isso, a alternativa E está correta ao destacar o fechamento fascial sistemático para portais ≥ 10-12 mm, principalmente na linha média.

O fechamento fascial pode ser realizado com fio inabsorvível, como o utilizado no enunciado, garantindo maior resistência à tração e menor risco de deiscência. A técnica envolve a sutura da aponeurose sob visão direta, muitas vezes com auxílio de dispositivos específicos para fechamento de portais, especialmente em pacientes obesos, onde a espessura da parede dificulta a visualização.

A literatura cirúrgica é clara ao recomendar o fechamento fascial para portais ≥ 10 mm, mas a decisão deve ser individualizada. Em portais menores, como os de 5 mm, o risco de hérnia é baixo, mas não inexistente, especialmente em situações de manipulação excessiva ou em pacientes com fatores de risco. A localização também influencia: portais na linha média têm maior propensão a herniar do que os laterais, devido à ausência de camadas musculares de proteção.

A banca explora a confusão entre o fechamento cutâneo e o fascial. Muitos candidatos acreditam que suturar apenas a pele é suficiente, mas isso deixa o defeito fascial aberto, permitindo a herniação. O fechamento deve ser por planos, começando pela fáscia, como destacado no material de apoio: "O fechamento deve ser realizado por planos anatômicos e, preferencialmente, por meio de sutura, a qual deve começar na profundidade e ir até a superfície." Essa é a base técnica que sustenta a alternativa E.

Guarde a fronteira entre o que é seguro e o que exige fechamento fascial: o diâmetro do portal e a localização na linha média são os critérios decisivos. É exatamente nesses dois pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que portais de 5 mm nunca herniam. O erro está no termo "nunca", que generaliza de forma absoluta. Embora o risco seja baixo, hérnias em portais de 5 mm já foram descritas, especialmente em pacientes obesos, com manipulação prolongada ou em portais na linha média. A regra é que o risco aumenta com o diâmetro, mas não é zero para portais menores. O correto seria afirmar que o risco é menor, não inexistente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o fechamento cutâneo é suficiente. Isso é um erro grave, pois o fechamento deve ser por planos anatômicos, começando pela fáscia. Deixar a aponeurose aberta permite a herniação de conteúdo abdominal, mesmo com a pele suturada. O material de apoio reforça: "O fechamento deve ser realizado por planos anatômicos e, preferencialmente, por meio de sutura, a qual deve começar na profundidade e ir até a superfície." Portanto, o fechamento fascial é indispensável para portais ≥ 10 mm.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que em obesos o risco é menor. Na verdade, o risco é maior. A obesidade aumenta a pressão intra-abdominal, o que favorece a herniação. Além disso, a espessura da parede abdominal dificulta a visualização e a sutura da fáscia, aumentando a chance de falha técnica. O correto é que obesos têm risco aumentado e exigem atenção redobrada no fechamento fascial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o uso de tela de polipropileno profilática é rotina. Isso não é verdade. A colocação profilática de tela não é rotina no fechamento de portais laparoscópicos. Ela é reservada para situações específicas, como pacientes de alto risco ou hérnias já existentes. A conduta padrão é o fechamento fascial primário com fio, sem tela. O uso de tela profilática é exceção, não regra.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que portais ≥ 10-12 mm devem ter fechamento fascial sistemático, principalmente em linha média. Isso está correto e é a recomendação amplamente aceita. O diâmetro do portal é o principal fator de risco para hérnia incisional, e a linha média é a localização de maior risco devido à anatomia da parede abdominal. O fechamento fascial sistemático com fio inabsorvível, como no enunciado, é a conduta adequada para prevenir essa complicação.

Gabarito: letra E