Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Apendicite aguda complicada: acesso laparoscópico em paciente obesa

Gabarito: letra E. Em paciente com IMC 42 (obesidade grau III) e plastrão apendicular com abscesso, a melhor estratégia de acesso inicial é o acesso aberto supraumbilical com introdução de trocarte sob visão direta (técnica de Hasson), pois evita a punção cega com agulha de Veress, que apresenta maior risco de lesão visceral e vascular nesse perfil de paciente. A obesidade mórbida e o processo inflamatório localizado na fossa ilíaca direita tornam a punção cega mais perigosa, sendo o acesso aberto a opção mais segura.

A apendicite aguda é a principal emergência cirúrgica no mundo, acometendo 1 a cada 10 pessoas ao longo da vida. No caso apresentado, a paciente tem o quadro clássico: dor migratória para fossa ilíaca direita, hiporexia e febre, com confirmação tomográfica de plastrão inflamatório e abscesso. O tratamento de escolha para apendicite complicada com abscesso é a apendicectomia, sendo a via laparoscópica preferida em obesos, como mencionado no material de apoio: "os resultados das opções aberta ou laparoscópica são similares, devendo esta ser a escolha em mulheres e obesos".

A questão, porém, não pergunta sobre a via de acesso (aberta vs. laparoscópica), mas sim sobre a estratégia de acesso inicial dentro da cirurgia laparoscópica. Em pacientes obesos, a anatomia da parede abdominal é alterada: a distância entre a pele e a cavidade peritoneal é maior, e os pontos de referência anatômicos (como o umbigo) podem estar deslocados. A punção cega com agulha de Veress, embora seja a técnica mais comum, tem maior risco de complicações nesse grupo, incluindo lesão de vasos epigástricos, lesão de alças intestinais e falha na criação do pneumoperitônio.

A técnica de Hasson (acesso aberto) consiste em realizar uma incisão na pele, divulsionar os planos até a aponeurose, abrir o peritônio sob visão direta e introduzir o trocarte. Essa técnica é particularmente recomendada em pacientes com cirurgia abdominal prévia, obesidade mórbida, gestantes e quando há distensão abdominal significativa. No caso de plastrão apendicular, o acesso aberto supraumbilical permite uma entrada segura na cavidade, longe do processo inflamatório, e a introdução do trocarte sob visão direta minimiza o risco de lesão de estruturas subjacentes.

A escolha do local supraumbilical (acima do umbigo) em vez do infraumbilical (abaixo do umbigo) também é relevante. Em pacientes obesos, o umbigo pode estar deslocado inferiormente, e o acesso supraumbilical oferece uma distância mais curta até a cavidade peritoneal, além de estar mais distante da fossa ilíaca direita, onde se encontra o plastrão. Isso reduz o risco de lesão do processo inflamatório durante a entrada.

A alternativa E é a única que combina todas as características de segurança necessárias: acesso aberto (sem punção cega), localização supraumbilical (distante do processo inflamatório e anatomicamente mais favorável em obesos) e introdução do trocarte sob visão direta (controle visual completo da entrada na cavidade). As demais alternativas apresentam estratégias que aumentam o risco de complicações nesse cenário específico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A punção umbilical padrão com agulha de Veress é a técnica mais utilizada na laparoscopia, mas em paciente com IMC 42 a distância pele-peritônio é maior e os pontos de referência são menos confiáveis. A punção cega nesse cenário aumenta o risco de lesão de vasos e vísceras, além de poder falhar na criação do pneumoperitônio. A obesidade mórbida é uma contraindicação relativa à punção cega, sendo preferível o acesso aberto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O trocarte óptico infraumbilical sem pneumoperitônio é uma técnica que permite visualização durante a entrada, mas a localização infraumbilical em paciente obeso pode ser problemática. O umbigo em obesos frequentemente está deslocado inferiormente, e a distância até a cavidade é maior. Além disso, a entrada sem pneumoperitônio com trocarte óptico ainda envolve certo grau de punção, embora com visualização. A alternativa E é superior por combinar acesso aberto e localização supraumbilical.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A primeira punção em fossa ilíaca direita é uma estratégia perigosa neste caso, pois é exatamente onde se localiza o plastrão inflamatório com abscesso. A punção nessa região poderia lesar o processo inflamatório, causar sangramento, perfurar alça aderida ou disseminar a infecção. O acesso inicial deve ser feito em local distante do processo patológico, como o supraumbilical.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso de elevador de parede (gásless laparoscopy) sem pneumoperitônio de rotina não é a melhor estratégia em paciente obesa. Essa técnica oferece exposição limitada da cavidade, especialmente em obesos, onde a parede abdominal é espessa e pesada. O pneumoperitônio é necessário para uma boa visualização e espaço de trabalho adequado. A alternativa E, com pneumoperitônio criado por acesso aberto, é superior.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O acesso aberto supraumbilical com introdução de trocarte sob visão direta (técnica de Hasson) é a estratégia mais segura para paciente obesa com plastrão apendicular. O acesso aberto evita a punção cega, a localização supraumbilical está distante do processo inflamatório e anatomicamente mais favorável em obesos, e a introdução sob visão direta permite controle total da entrada na cavidade. Essa técnica é recomendada em situações de risco, como obesidade mórbida, cirurgia abdominal prévia e processos inflamatórios.

Gabarito: letra E