Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Colecistite aguda na gestação: conduta cirúrgica

Gabarito: letra C. Em gestante com colecistite aguda (dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy, febre, leucocitose e US com paredes espessadas), a conduta de escolha é a colecistectomia laparoscópica precoce, durante a mesma internação, com pressão de pneumoperitônio de 10-12 mmHg e decúbito com leve inclinação à esquerda — conduta que minimiza o risco fetal e materno, conforme as diretrizes atuais de cirurgia biliar.

A colecistite aguda é a complicação mais comum da colelitíase e, na gestação, é a segunda causa não obstétrica de laparotomia. O quadro clássico — dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy (parada inspiratória à palpação profunda), febre, leucocitose com desvio à esquerda e US mostrando parede vesicular espessada com líquido pericolecístico — fecha o diagnóstico. O tratamento definitivo é cirúrgico, e a via laparoscópica é a preferida, inclusive na gestante, pois oferece menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e menor risco de hérnias incisionais quando comparada à via aberta.

A segurança da laparoscopia na gestação depende de ajustes técnicos: a pressão do pneumoperitônio deve ser mantida em níveis mais baixos (10-12 mmHg) para reduzir a compressão da veia cava inferior e a consequente diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco; o decúbito deve ter leve inclinação à esquerda (posição de decúbito lateral esquerdo) para deslocar o útero gravídico e aliviar a compressão aortocava; e a monitorização fetal deve ser realizada no intraoperatório. O momento ideal da cirurgia é durante a mesma internação, pois o adiamento aumenta o risco de complicações como perfuração, gangrena e sepse, além de recorrência dos sintomas.

A alternativa de adiar a cirurgia para o puerpério (letra A) é desaconselhada, pois a colecistite aguda não tratada na gestação tem alta taxa de recorrência e complicações materno-fetais. A via laparotômica (letra B) não é a primeira escolha, sendo reservada para casos de falha da laparoscopia ou contraindicações específicas. A CPRE (letra D) é indicada quando há suspeita de coledocolitíase, não para colecistite aguda isolada. A colecistostomia (letra E) é uma medida de drenagem percutânea, reservada para pacientes graves que não toleram cirurgia, como na colecistite aguda grau III de Tóquio.

A classificação de Tóquio (2018) é a ferramenta para graduar a gravidade da colecistite aguda: grau I (leve), sem fatores de gravidade; grau II (moderada), com leucocitose > 18.000, massa palpável, duração > 72 horas ou inflamação local importante; grau III (grave), com disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, respiratória, renal, hepática ou hematológica). Na gestante com colecistite leve a moderada, a colecistectomia laparoscópica precoce é a conduta padrão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Adiar a cirurgia para o puerpério imediato é conduta inadequada. A colecistite aguda na gestação, quando tratada conservadoramente, apresenta alta taxa de recorrência (até 50%) e maior risco de complicações como pancreatite, colangite e perfuração vesicular, elevando a morbimortalidade materno-fetal. O tratamento cirúrgico precoce, na mesma internação, é o recomendado pelas diretrizes atuais.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colecistectomia via laparotômica não é a primeira escolha na gestante. A via laparoscópica é segura e preferida, com menor morbidade, menor dor pós-operatória e menor tempo de internação. A laparotomia fica reservada para casos de falha da laparoscopia, contraindicações específicas ou quando o cirurgião não tem experiência com a via minimamente invasiva.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colecistectomia laparoscópica durante a mesma internação, com pressão de pneumoperitônio de 10-12 mmHg e decúbito com leve inclinação à esquerda, é a conduta correta. A pressão reduzida minimiza a compressão da veia cava inferior, e o decúbito lateral esquerdo desloca o útero, preservando o retorno venoso e o débito cardíaco. A cirurgia precoce evita complicações da colecistite aguda e reduz o risco de recorrência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é indicada quando há suspeita de coledocolitíase, manifestada por icterícia, colangite ou pancreatite. No caso descrito, não há sinais de obstrução do colédoco (icterícia, dilatação de vias biliares), apenas colecistite aguda. A CPRE seguida de colecistectomia no puerpério adiaria desnecessariamente o tratamento definitivo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A colecistostomia (drenagem percutânea da vesícula biliar) é uma medida paliativa, reservada para pacientes com colecistite aguda grave (grau III de Tóquio) que não toleram cirurgia, como aqueles com disfunção orgânica ou instabilidade hemodinâmica. A paciente descrita apresenta colecistite aguda leve a moderada, sem critérios de gravidade, e é candidata à colecistectomia laparoscópica precoce.

Gabarito: letra C