Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Estenose pilórica pós-úlcera péptica: tratamento cirúrgico

Gabarito: letra E. Para estenose pilórica crônica, extensa (atingindo o bulbo duodenal) e refratária ao tratamento clínico, a cirurgia de escolha é a antropilorectomia com anastomose gastroduodenal terminoterminal (gastrectomia distal com reconstrução em Billroth I). As demais opções são inadequadas: a dilatação endoscópica é reservada a estenoses curtas e benignas; a piloroplastia é para estenose limitada ao piloro; a hemigastrectomia com reconstrução duodenal é uma variação, mas a gastrojejunostomia é uma cirurgia de derivação que deixa o antro excluído, com risco de síndrome de dumping e de estase.

A estenose pilórica é uma complicação tardia da úlcera péptica, resultante da cicatrização fibrótica e da contração cicatricial que estreitam o canal pilórico e, por vezes, o bulbo duodenal. No caso descrito, a paciente já foi tratada para H. pylori (negativado) e usa IBP, mas evoluiu com obstrução da saída gástrica — quadro clássico de estenose orgânica, não funcional. O tratamento definitivo é cirúrgico, pois a fibrose não regride com terapia medicamentosa.

A escolha da técnica depende da extensão e da localização da estenose. A antropilorectomia (gastrectomia distal, ressecando o antro e o piloro) com anastomose gastroduodenal terminoterminal (Billroth I) é a preferida quando a estenose é curta e o duodeno está preservado, pois restabelece o trânsito fisiológico, mantém a passagem do alimento pelo duodeno (importante para a digestão e absorção) e evita a síndrome de dumping e a gastrite alcalina de refluxo, complicações mais comuns nas derivações.

A gastrojejunostomia (letra D) é uma operação de derivação (bypass) que não resseca a lesão. Ela deixa o antro e o piloro excluídos do trânsito, o que pode levar a estase antral, gastrite alcalina, refluxo biliar e até carcinoma no coto gástrico. É uma opção de resgate em pacientes de alto risco cirúrgico ou em situações de emergência, não sendo o tratamento de escolha para uma paciente com boa reserva funcional.

A piloroplastia (letra B) é indicada apenas para estenose limitada ao piloro, sem comprometimento do bulbo duodenal. No caso, a estenose "inclui o bulbo duodenal", o que contraindica a piloroplastia isolada, pois a fibrose se estende além do piloro e a simples plastia não seria suficiente para alargar o canal.

A dilatação endoscópica (letra A) é uma alternativa para estenoses curtas, benignas e recentes, geralmente com balão. Porém, em estenoses longas, fibróticas e crônicas, como a descrita (que atinge o bulbo), a taxa de recorrência é alta e o risco de perfuração é maior. Não é o tratamento de primeira linha nesse cenário.

A hemigastrectomia com restabelecimento do trânsito com o duodeno (letra C) é uma descrição genérica que poderia se aproximar da Billroth I, mas a alternativa E é mais específica e correta ao nomear a antropilorectomia (que é a ressecção do antro e do piloro) com anastomose gastroduodenal terminoterminal (Billroth I). A letra C, ao dizer "hemigastrectomia", pode sugerir uma ressecção maior do que a necessária, e a reconstrução "com o duodeno" não especifica o tipo de anastomose, sendo menos precisa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dilatação endoscópica com balão é uma opção para estenoses curtas, benignas e recentes. No caso, a estenose é crônica, fibrótica e extensa (atinge o bulbo duodenal), o que torna a dilatação pouco eficaz e com alto risco de recorrência e perfuração. Não é o tratamento de escolha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A piloroplastia à Heineke-Mikulicz é indicada para estenose limitada ao piloro, sem comprometimento do bulbo duodenal. Como a estenose "inclui o bulbo duodenal", a piloroplastia isolada não seria suficiente para alargar o canal, sendo contraindicada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hemigastrectomia com restabelecimento do trânsito com o duodeno é uma descrição genérica que poderia se aproximar da Billroth I, mas não especifica a técnica. A alternativa E é mais precisa ao nomear a antropilorectomia (ressecção do antro e piloro) com anastomose gastroduodenal terminoterminal (Billroth I), que é a cirurgia de escolha para estenose pilórica com bulbo comprometido.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gastrojejunostomia laterolateral é uma cirurgia de derivação (bypass) que não resseca a lesão. Ela deixa o antro e o piloro excluídos do trânsito, o que pode levar a estase antral, gastrite alcalina, refluxo biliar e até carcinoma no coto gástrico. É uma opção de resgate em pacientes de alto risco cirúrgico, não sendo o tratamento de escolha para uma paciente com boa reserva funcional.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A antropilorectomia (gastrectomia distal, ressecando o antro e o piloro) com anastomose gastroduodenal terminoterminal (Billroth I) é a cirurgia de escolha para estenose pilórica crônica e extensa, que atinge o bulbo duodenal. Ela resseca a área fibrótica, restabelece o trânsito fisiológico, mantém a passagem do alimento pelo duodeno (importante para a digestão e absorção) e evita complicações como síndrome de dumping e gastrite alcalina de refluxo.

Gabarito: letra E