Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Fasceíte necrotizante perineal: tratamento cirúrgico de urgência

Gabarito: letra C. O quadro descrito — dor perineal intensa, eritema, crepitação à palpação e gás subcutâneo ao ultrassom em paciente diabética — é clássico de fasceíte necrotizante, uma infecção rapidamente progressiva dos tecidos moles que exige, além de antibioticoterapia de amplo espectro, desbridamento cirúrgico amplo e imediato de todo o tecido necrosado. A conduta correta é a que combina internação, antibióticos e abertura perineal ampla com ressecção completa da necrose, exatamente o que a alternativa C descreve.

A fasceíte necrotizante é uma emergência cirúrgica. Trata-se de uma infecção grave que acomete a fáscia profunda e o tecido subcutâneo, com trombose dos vasos que nutrem a pele e o subcutâneo, levando à necrose rapidamente progressiva. O diagnóstico é essencialmente clínico: dor desproporcional ao exame, edema, eritema, bolhas, crepitação (indicando gás produzido por bactérias anaeróbias) e toxemia sistêmica. Pacientes diabéticos, obesos e imunossuprimidos são particularmente suscetíveis, como no caso da paciente. A ultrassonografia pode mostrar gás subcutâneo e necrose, mas o padrão-ouro diagnóstico é a exploração cirúrgica, que também é terapêutica.

O tratamento se baseia em três pilares simultâneos: 1) antibioticoterapia empírica de amplo espectro, com cobertura para Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios (ex.: penicilina + clindamicina + um aminoglicosídeo ou carbapenêmico); 2) suporte hemodinâmico e metabólico agressivo, incluindo controle glicêmico rigoroso; e 3) o mais importante — desbridamento cirúrgico precoce, amplo e agressivo, removendo todo o tecido necrótico até alcançar tecido viável, com reexplorações programadas em 24–48 horas se necessário. A cirurgia não pode ser adiada: a progressão da necrose é rápida e a mortalidade aumenta exponencialmente com o retardo.

A distinção crucial que separa as alternativas é o papel da cirurgia. Em infecções necrotizantes, o desbridamento é o pilar central — não se trata apenas de "drenar" ou "observar". A colostomia, por sua vez, não é indicada de rotina na fasceíte perineal; ela é reservada para casos de comprometimento esfincteriano extenso ou contaminação fecal maciça, sendo uma decisão individualizada e não o primeiro passo. A alternativa correta é a que prioriza a retirada completa do tecido necrosado com abertura ampla, que é o que salva a vida do paciente.

A pegadinha que a banca explora aqui é a tentação de escolher uma conduta "menos invasiva" (como drenos ou observação) ou uma "mais radical" (como exérese de órgãos e colostomia imediata). O candidato precisa reconhecer que a fasceíte necrotizante exige desbridamento cirúrgico agressivo, mas não mutilante de rotina. Guarde o tripé: antibiótico + desbridamento amplo + suporte — é nele que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A conduta de "introduzir múltiplos drenos no tecido subcutâneo" é insuficiente e inadequada. Drenos apenas evacuam coleções localizadas; na fasceíte necrotizante, o problema é a necrose da fáscia e do subcutâneo, que não é resolvida por drenagem passiva. O tratamento exige desbridamento cirúrgico aberto, com ressecção de todo o tecido desvitalizado, e não a simples colocação de drenos. A drenagem cirúrgica é indicada para abscessos localizados com flutuação, não para infecções necrotizantes difusas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao incluir "colostomia imediata" como parte do tratamento inicial. A colostomia não é indicada de rotina na fasceíte necrotizante perineal; ela é reservada para casos específicos, como comprometimento esfincteriano extenso ou contaminação fecal maciça que inviabilize a ferida. O tratamento de primeira linha é o desbridamento cirúrgico amplo, e a colostomia, quando necessária, é uma decisão individualizada e não o primeiro passo. Além disso, a alternativa não menciona a retirada do tecido necrosado, que é o ponto central.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. A paciente tem fasceíte necrotizante perineal, uma emergência cirúrgica. O tratamento consiste em: 1) internação para suporte e monitorização; 2) antibioticoterapia de amplo espectro, com cobertura para Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios; e 3) o mais importante — abertura perineal ampla e retirada de todo o tecido necrosado (desbridamento cirúrgico). A cirurgia deve ser precoce e agressiva, removendo toda a necrose até alcançar tecido viável, com reexplorações se necessário. É exatamente isso que a alternativa descreve.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa propõe uma conduta excessivamente mutilante: "exérese dos lábios maiores, ânus, tecido perineal e colostomia". Na fasceíte necrotizante, o desbridamento deve ser amplo, mas conservador de estruturas viáveis — remove-se todo o tecido necrosado, poupando tecido saudável. A exérese de órgãos como ânus e lábios maiores não é indicada de rotina; ela só é considerada em casos extremos, quando há necrose irreversível dessas estruturas. A colostomia, como visto, não é o primeiro passo. A conduta correta é o desbridamento seletivo do tecido necrosado, não a amputação de órgãos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa é perigosamente insuficiente: "antibioticoterapia de amplo espectro, controle do diabetes e observação". Em uma fasceíte necrotizante, a observação é absolutamente contraindicada — a infecção progride rapidamente e a mortalidade aumenta com o retardo cirúrgico. O controle do diabetes e os antibióticos são importantes, mas não substituem o desbridamento cirúrgico, que é o pilar do tratamento. A conduta correta exige intervenção cirúrgica imediata, não observação.

Gabarito: letra C