Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Melanoma com metástase linfonodal: estadiamento por imagem

Gabarito: letra E. Paciente com melanoma espesso (>4 mm) ou com metástase linfonodal clinicamente detectada tem alto risco de doença metastática à distância e deve ser submetido a estadiamento radiográfico com tomografia computadorizada (TC) de corpo inteiro — na prática, TC de tórax, abdome e pelve, que cobre o tronco e os principais sítios de disseminação visceral (pulmão, fígado, suprarrenais, linfonodos). A alternativa E é a única que contempla essa avaliação global, enquanto as demais restringem o exame a regiões isoladas.

O melanoma é uma neoplasia melanocítica de comportamento agressivo, capaz de metastatizar tanto por via linfática (linfonodos regionais) quanto hematogênica (pele, pulmão, fígado, cérebro e osso). O estadiamento é feito pelo sistema TNM do AJCC, que avalia a espessura do tumor primário (T), o comprometimento linfonodal (N) e a presença de metástases à distância (M). A definição da estratégia de imagem depende diretamente do risco de doença disseminada: melanomas finos (<1 mm) ou de espessura intermediária (1–4 mm) sem linfonodo comprometido têm baixa probabilidade de metástase e, em geral, não necessitam de exames de imagem para estadiamento. Já melanomas espessos (>4 mm) ou com metástase linfonodal detectada clinicamente ou por biópsia do linfonodo sentinela correm alto risco de disseminação e devem ser estadiados com TC de tórax, abdome e pelve.

No caso apresentado, o paciente tem 73 anos, lesão de 5 cm com limites imprecisos e linfonodo axilar escurecido — ou seja, já há comprometimento linfonodal regional clinicamente evidente (estágio III). Isso o coloca exatamente no grupo de alto risco que exige estadiamento radiográfico amplo. A TC de corpo inteiro (tórax, abdome e pelve) é a ferramenta padrão para rastrear metástases viscerais e linfonodais à distância, pois o melanoma pode se disseminar para múltiplos órgãos. A RM de crânio é reservada para pacientes com sintomas neurológicos ou suspeita de metástase cerebral, e a PET-CT pode ser útil em casos selecionados, mas a TC de corpo inteiro é a resposta mais direta e abrangente para a pergunta.

A pegadinha da questão está em oferecer opções que avaliam apenas uma região (tórax, abdome, axila) quando o correto é uma avaliação global do corpo. O candidato que memoriza que "melanoma metastatiza para pulmão e fígado" pode cair na alternativa D (tórax e abdome), mas ela deixa de fora a pelve e outras regiões. A lógica é simples: quando há linfonodo comprometido, o risco de doença à distância é alto e a investigação deve ser ampla, não segmentar. Guarde essa relação: linfonodo positivo = estadiamento de corpo inteiro.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A TC contrastada de tórax avalia apenas o tórax (pulmões, mediastino, linfonodos mediastinais). Embora o pulmão seja um sítio comum de metástase do melanoma, a avaliação isolada do tórax é insuficiente para um paciente com linfonodo axilar comprometido, pois ignora abdome, pelve e outras regiões. O estadiamento deve ser global, não segmentar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A mamografia bilateral é um exame de rastreamento e diagnóstico do câncer de mama, não do melanoma. A lesão descrita está abaixo do mamilo esquerdo, mas é uma lesão cutânea melanocítica, não uma lesão mamária. A mamografia não tem papel no estadiamento do melanoma e não avalia metástases viscerais. A alternativa confunde a localização anatômica (tórax anterior) com a indicação do exame.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A TC cervical, torácica e axilar cobre as regiões de drenagem linfática do melanoma no tronco superior, mas é uma avaliação regional, não sistêmica. Ela não inclui abdome e pelve, onde o melanoma também metastatiza com frequência (fígado, suprarrenais, linfonodos retroperitoneais). Para um paciente com linfonodo axilar positivo, o estadiamento deve ser de corpo inteiro, não apenas das cadeias regionais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A TC contrastada de tórax e abdome é mais abrangente que as anteriores, cobrindo os principais sítios viscerais (pulmão, fígado, suprarrenais), mas ainda deixa de fora a pelve. O melanoma pode metastatizar para a pelve (linfonodos ilíacos, ossos) e, em um paciente com linfonodo axilar comprometido, a avaliação deve incluir todas as regiões. A alternativa é incompleta — falta a pelve para configurar o estadiamento de corpo inteiro.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A TC contrastada de corpo inteiro (tórax, abdome e pelve) é a estratégia correta para estadiar um melanoma com metástase linfonodal clinicamente detectada. O paciente tem alto risco de doença metastática à distância, e a TC de corpo inteiro permite avaliar pulmões, fígado, suprarrenais, linfonodos abdominais e pélvicos, ossos e outras regiões em um único exame. Essa é a conduta recomendada para melanomas espessos (>4 mm) ou com linfonodo comprometido, exatamente o caso descrito.

Gabarito: letra E