Questão de Medicina — Legislação da Saúde. SUS. — INSTITUTO AOCP 2026

Segurança do Paciente: notificação de incidentes sem dano

Gabarito: letra E. A conduta mais adequada é registrar e notificar o incidente, mesmo sem dano clínico imediato, pois a lógica do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e da RDC Anvisa nº 36/2013 é a de cultura justa e de aprendizado: todo incidente, com ou sem dano, deve ser notificado para que se analise o processo e se previna a recorrência — nunca para punir individualmente o profissional. A alternativa E é a única que espelha integralmente esse princípio.

O incidente descrito — administração de medicamento com identificação incorreta do paciente, sem dano — é classificado como incidente sem dano (ou near miss, quando não alcança o paciente). A RDC Anvisa nº 36/2013 instituiu o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) nos serviços de saúde e determinou que ele deve notificar os eventos adversos e os incidentes ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (NOTIVISA), independentemente de ter havido dano. A lógica é epidemiológica: só se conhece a dimensão dos riscos assistenciais se todos os eventos forem registrados, e só se previne a repetição se a análise for sistêmica — voltada aos processos, não à culpa individual.

O PNSP (Portaria GM/MS nº 529/2013) reforça exatamente essa cultura: o objetivo é "promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente" em todas as áreas da atenção, com ênfase na cultura de segurança, que pressupõe notificação voluntária, não punitiva e confidencial. O medo de punição disciplinar que o profissional relata é justamente o obstáculo que a cultura justa busca remover: se o erro é tratado como falha individual a ser punida, os eventos deixam de ser notificados e o sistema perde a chance de aprender. Por isso, a conduta correta é registrar o incidente no prontuário e notificá-lo formalmente, transformando-o em oportunidade de melhoria dos processos — como a identificação do paciente, que é uma das seis metas internacionais de segurança do paciente.

Na prática, o fluxo correto seria: (1) registrar o incidente no prontuário do paciente; (2) comunicar ao Núcleo de Segurança do Paciente da instituição; (3) o NSP analisa as causas e propõe melhorias; (4) notifica ao NOTIVISA, conforme a RDC 36/2013. A identificação incorreta do paciente é um dos eventos mais estudados em segurança do paciente justamente porque é prevenível e pode levar a danos graves — a ausência de dano imediato não elimina o risco nem a obrigação de notificar.

A pegadinha central desta questão é a associação automática entre "sem dano" e "não precisa notificar". A banca explora o senso comum de que só se notifica o que causou prejuízo ao paciente. Mas a norma é clara: incidente sem dano também é notificável, pois é um sinal de fragilidade do processo que pode, em outra ocasião, causar dano. Guarde essa fronteira: notifica-se o evento, não o dano — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se deve deixar de notificar porque não houve dano. É o erro central da questão: a notificação independe da ocorrência de dano. A RDC Anvisa nº 36/2013 determina a notificação de incidentes e eventos adversos, e o incidente sem dano é justamente o caso em que o evento ocorreu mas não atingiu o paciente — ainda assim deve ser registrado e notificado, pois revela falha no processo (no caso, na identificação do paciente) que pode causar dano futuro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe notificar apenas internamente, sem registro formal no sistema de vigilância. A notificação interna ao Núcleo de Segurança do Paciente é o primeiro passo, mas não é suficiente: a RDC Anvisa nº 36/2013 exige que o NSP notifique formalmente o sistema de vigilância sanitária (NOTIVISA). A notificação externa é o que permite o aprendizado em escala nacional e a identificação de padrões de risco. A alternativa confunde o passo inicial (comunicação interna) com o processo completo (notificação formal).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere identificar e responsabilizar individualmente o profissional, sem análise do processo assistencial. É exatamente o oposto da cultura de segurança do paciente: a abordagem deve ser sistêmica, analisando as falhas do processo (falha na identificação, falta de dupla checagem, etc.), e não punitiva individual. A punição individual, sem análise do processo, é o modelo antigo que leva à subnotificação e não previne novos erros. A RDC 36/2013 e o PNSP adotam a cultura justa, que distingue erro humano de negligência e prioriza a melhoria dos processos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe aguardar a ocorrência de dano para justificar a notificação. É o mesmo erro da alternativa A, com agravante: esperar o dano para notificar é uma postura reativa e contrária à lógica preventiva da segurança do paciente. O incidente sem dano é um alerta precoce — notificá-lo permite corrigir o processo antes que cause dano real. A notificação não é uma consequência do dano, mas uma medida de prevenção.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Registrar e notificar o incidente, utilizando-o como oportunidade de aprendizado e melhoria dos processos. Esta é a conduta que espelha integralmente a RDC Anvisa nº 36/2013 e o PNSP: todo incidente deve ser notificado (com ou sem dano), e a análise deve ser voltada ao aprendizado e à melhoria dos processos, não à punição individual. O registro no prontuário e a notificação ao NSP/NOTIVISA permitem que a equipe identifique a falha na identificação do paciente e implemente barreiras de prevenção — como a dupla checagem e a pulseira de identificação —, transformando o erro em oportunidade de melhoria.

Gabarito: letra E