Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Ressuscitação de controle de danos no trauma pediátrico

Gabarito: letra B. Em criança com choque hemorrágico por trauma fechado, a conduta inicial mais adequada é a ressuscitação hemostática — ativação precoce de protocolo de transfusão maciça, uso restritivo de cristaloides e prevenção da tríade letal (hipotermia, acidose e coagulopatia). Essa estratégia, conhecida como Damage Control Resuscitation (DCR), prioriza a reposição de hemoderivados em proporções balanceadas e minimiza a hemodiluição, em vez de aguardar a queda da pressão arterial ou a confirmação tomográfica do sangramento.

O choque hemorrágico é a principal causa de morte evitável no trauma. Na criança, os mecanismos compensatórios são eficientes: a taquicardia e o aumento da resistência vascular periférica mantêm a pressão arterial dentro da faixa etária mesmo com perdas significativas de volume. Por isso, a normotensão não exclui sangramento importante — a hipotensão é sinal tardio, que surge quando os mecanismos compensatórios se esgotam ou após perdas superiores a 30% da volemia. O caso descrito reúne sinais clássicos de choque compensado: agitação, pele fria, taquicardia importante, enchimento capilar prolongado e extremidades hipoperfundidas, com PA ainda preservada.

A estratégia de controle de danos (DCR) baseia-se em cinco pilares: administração precoce de hemoderivados, uso restritivo de cristaloides, uso de antifibrinolíticos, hipotensão permissiva e cirurgia para controle de danos. O racional é evitar a tríade letal: a hemodiluição causada por grandes volumes de cristaloide agrava a coagulopatia, a hipotermia compromete a função plaquetária e a acidose inibe a cascata de coagulação — formando um círculo vicioso que perpetua o sangramento. A transfusão precoce de hemácias, plasma e plaquetas em proporções próximas às do sangue total (1:1:1) restaura a capacidade de transporte de oxigênio e os fatores de coagulação simultaneamente.

Na prática pediátrica, o protocolo de reposição volêmica tradicional prevê bólus iniciais de 20 mL/kg de cristaloide isotônico aquecido, com reavaliação clínica após cada bólus. Porém, nos princípios atuais de DCR, a transfusão de hemácias (10 mL/kg) deve ser considerada precocemente quando há suspeita de sangramento significativo, sem aguardar a estabilização com cristaloides. O ácido tranexâmico (antifibrinolítico) está indicado em pacientes com sangramento ativo e taquicardia importante ou hipotensão, mas não deve ser usado rotineiramente em todos os traumas, independentemente da gravidade — há critérios de indicação.

A distinção central que separa as alternativas é o paradigma da ressuscitação: a abordagem antiga (bólus generosos de cristaloide até normalizar FC) foi substituída pela abordagem hemostática (hemoderivados precoces, cristaloide restritivo, prevenção da hipotermia). A banca explora exatamente essa mudança de paradigma, cobrando do candidato o conhecimento dos princípios atuais de DCR em pediatria.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar repetidos bólus de cristaloide até normalizar a frequência cardíaca contraria o princípio do uso restritivo de cristaloides na DCR. Grandes volumes de cristaloide causam hemodiluição, agravam a coagulopatia e contribuem para a hipotermia — componentes da tríade letal. A normalização da FC não deve ser o alvo isolado da ressuscitação; o objetivo é restaurar a perfusão tecidual com o mínimo de cristaloide necessário, priorizando hemoderivados precoces.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa espelha exatamente os princípios da Damage Control Resuscitation: ativação precoce de protocolo de transfusão maciça (hemoderivados em proporções balanceadas), redução de hemodiluição (uso restritivo de cristaloides) e prevenção de hipotermia (aquecimento ativo, fluidos aquecidos). Essa estratégia é a mais adequada na fase inicial, antes do controle definitivo do sangramento, pois aborda diretamente a tríade letal e melhora a sobrevida no trauma hemorrágico pediátrico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aguardar a queda da pressão arterial para iniciar medidas hemostáticas é um erro grave. A hipotensão é sinal tardio de choque hemorrágico, que ocorre quando os mecanismos compensatórios se esgotam ou após perdas superiores a 30% da volemia. A normotensão não exclui sangramento importante — a criança do caso já apresenta sinais de choque compensado (taquicardia, enchimento capilar prolongado, extremidades frias) com PA preservada. Iniciar medidas hemostáticas precocemente, antes da hipotensão, é essencial para evitar a progressão para choque descompensado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O antifibrinolítico (ácido tranexâmico) não deve ser usado rotineiramente em todos os traumas pediátricos. Sua indicação segue critérios: pacientes com sangramento ativo e taquicardia importante (FC > 110 bpm) ou hipotensão (PAS < 90 mmHg), ou com impressão subjetiva de sangramento significativo. O uso indiscriminado, independentemente da gravidade ou do tempo de trauma, não é recomendado e pode expor o paciente a riscos desnecessários (como eventos trombóticos).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Postergar a transfusão até confirmação tomográfica contraria o princípio da administração precoce de hemoderivados na DCR. Em paciente instável com suspeita de sangramento, a tomografia está contraindicada — o exame de escolha na avaliação primária é o FAST (ou E-FAST), que deve ser realizado à beira do leito. A transfusão deve ser iniciada com base na suspeita clínica e nos achados do FAST, sem aguardar confirmação por imagem mais demorada. A TC é reservada para pacientes estáveis ou que estabilizam após a reanimação inicial.

Gabarito: letra B