Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Atresia biliar: diagnóstico e conduta no lactente colestático

Gabarito: letra C. O quadro clínico (icterícia colestática persistente, fezes hipoacólicas, colúria), a ultrassonografia com sinal do "cordão triangular" e a cintilografia com captação hepática preservada sem excreção intestinal são altamente sugestivos de atresia biliar — a principal causa cirúrgica de colestase neonatal. Nesse cenário, a conduta apropriada é a exploração cirúrgica com colangiografia intraoperatória, que confirma o diagnóstico e permite a realização da portoenterostomia (cirurgia de Kasai), idealmente antes de 60 dias de vida.

A atresia biliar é uma doença fibro-obliterativa progressiva das vias biliares extra-hepáticas, que leva à obstrução do fluxo biliar e, se não tratada, à cirrose e à falência hepática no primeiro ano de vida. A apresentação clássica é o lactente com icterícia que persiste além das 2 semanas de vida, fezes acólicas (hipoacólicas) e colúria. A ultrassonografia pode mostrar a vesícula biliar pequena ou ausente e o sinal do "cordão triangular" (espessamento ecogênico no hilo hepático, correspondente ao remanescente fibroso do ducto biliar). A cintilografia hepatobiliar (com ácido iminodiacético, como o DISIDA) mostra captação hepática preservada, mas ausência de excreção para o intestino, mesmo em imagens tardias — achado que, embora não seja patognomônico, é altamente sugestivo quando associado ao quadro clínico e ultrassonográfico.

A confirmação diagnóstica definitiva é feita no intraoperatório, com a colangiografia: se houver obstrução completa, procede-se à portoenterostomia (cirurgia de Kasai), que consiste na anastomose do hilo hepático a uma alça intestinal em Y de Roux. O sucesso da cirurgia é maior quanto mais precoce for realizada, idealmente antes de 60 dias de vida. Por isso, diante de um quadro altamente sugestivo, não se deve adiar a abordagem cirúrgica para exames complementares que não mudarão a conduta.

A distinção crucial é entre atresia biliar e outras causas de colestase neonatal, como hepatite neonatal, deficiência de alfa-1-antitripsina, síndrome de Alagille, colestase intra-hepática familiar progressiva (PFIC) e doenças metabólicas. A cintilografia com ausência de excreção intestinal pode ocorrer também em hepatites neonatais graves, mas a associação com o sinal do "cordão triangular" e a vesícula pouco distendida torna a atresia biliar a hipótese mais provável. A biópsia hepática pode auxiliar, mostrando proliferação ductular e fibrose, mas não é necessária para a decisão cirúrgica quando o quadro é típico. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) pode ser útil em casos duvidosos, mas não é o exame definitivo e não deve atrasar a cirurgia em um caso clássico.

A pegadinha da banca está em sugerir condutas conservadoras ou exames adicionais que atrasam o tratamento, quando o quadro clínico e os exames de imagem já são suficientes para indicar a exploração cirúrgica. O tempo é crítico: a demora na cirurgia reduz drasticamente as chances de sucesso da portoenterostomia e aumenta a necessidade de transplante hepático. Portanto, a conduta mais apropriada é a exploração cirúrgica imediata com colangiografia intraoperatória.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aguardar evolução clínica é inadequado. Embora a ausência de excreção intestinal na cintilografia possa ocorrer em outras causas de colestase neonatal (como hepatite neonatal), a associação com o sinal do "cordão triangular" e a vesícula pouco distendida torna a atresia biliar a hipótese mais provável. A demora no tratamento cirúrgico compromete o prognóstico, pois a portoenterostomia é mais eficaz quando realizada precocemente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é um exame não invasivo que pode auxiliar na avaliação da árvore biliar, mas não é o exame definitivo para atresia biliar e não deve atrasar a abordagem cirúrgica em um caso clássico. A confirmação diagnóstica é feita no intraoperatório com a colangiografia, que permite também a terapêutica imediata.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A exploração cirúrgica com colangiografia intraoperatória é a conduta apropriada. Ela confirma o diagnóstico de atresia biliar e, se confirmado, permite a realização imediata da portoenterostomia (cirurgia de Kasai), que é o tratamento de escolha. A precocidade da cirurgia é fundamental para o sucesso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ácido ursodesoxicólico é um tratamento adjuvante para colestase, mas não é o tratamento definitivo da atresia biliar. Reavaliar após 4 semanas atrasaria a cirurgia, comprometendo o prognóstico. A atresia biliar é uma emergência cirúrgica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A biópsia hepática isolada pode auxiliar no diagnóstico, mostrando proliferação ductular e fibrose, mas não é necessária para a decisão cirúrgica quando o quadro é típico. Adiar a cirurgia até confirmação histológica definitiva, "independentemente do tempo que leve", é inadequado, pois o atraso reduz as chances de sucesso da portoenterostomia.

Gabarito: letra C