Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Eventração diafragmática: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra C. O quadro — elevação acentuada do hemidiafragma direito com projeção do fígado para o hemitórax, sem defeito diafragmático evidente na tomografia, associado a antecedente de paresia frênica direita — é a apresentação clássica de eventração diafragmática, cuja conduta inicial é conservadora, reservando-se a cirurgia (plicatura) para casos sintomáticos persistentes. A distinção central está em reconhecer que a eventração é uma elevação anômala do diafragma com musculatura íntegra, enquanto a hérnia diafragmática exige um defeito anatômico — que aqui foi excluído pela TC.

A eventração diafragmática é uma condição em que o diafragma se encontra anormalmente elevado, mas sem solução de continuidade — ou seja, não há orifício por onde as vísceras abdominais migrem para o tórax. Ela pode ser congênita (quando há aplasia ou hipoplasia da musculatura diafragmática) ou adquirida, sendo a causa adquirida mais comum a paralisia do nervo frênico, que leva à atrofia e à elevação passiva do hemidiafragma. No caso apresentado, o antecedente documentado de paresia frênica direita na infância é a pista etiológica decisiva: a lesão do nervo frênico resultou em fraqueza muscular e consequente elevação do diafragma, configurando a forma adquirida da eventração.

O diagnóstico diferencial mais importante é com a hérnia diafragmática, que se caracteriza pela presença de um defeito (congênito, como no forame de Bochdalek ou de Morgagni, ou adquirido, como após trauma) que permite a passagem de conteúdo abdominal para o tórax. A tomografia computadorizada é o exame que diferencia as duas condições: na hérnia, há descontinuidade do diafragma e herniação de vísceras; na eventração, o diafragma está íntegro, apenas elevado. No enunciado, a TC não demonstrou defeito evidente do diafragma, o que praticamente exclui a hérnia e confirma a eventração. A radiografia de tórax, por sua vez, mostra a elevação do hemidiafragma, mas não permite distinguir com segurança entre as duas entidades — daí a necessidade da TC.

A conduta na eventração diafragmática depende da sintomatologia. Em pacientes assintomáticos ou com sintomas leves, o manejo é conservador, com acompanhamento clínico e fisioterapia respiratória. A indicação cirúrgica — plicatura do diafragma — fica reservada para casos com sintomas incapacitantes persistentes, como dispneia importante, infecções respiratórias de repetição ou restrição ventilatória significativa. No paciente do enunciado, que apresenta dispneia progressiva aos esforços e infecções respiratórias recorrentes, a cirurgia pode vir a ser considerada, mas a conduta inicial é sempre conservadora, com avaliação funcional e tentativa de manejo clínico antes de optar pela intervenção.

A pegadinha da banca está em confundir eventração com hérnia diafragmática. O candidato que associa "elevação do diafragma + fígado no tórax" automaticamente à hérnia erra, pois ignora o dado crucial da TC (ausência de defeito) e o antecedente de paresia frênica. A palavra-chave é "sem defeito evidente do diafragma" — é isso que separa as duas entidades e aponta para a eventração. Além disso, a conduta cirúrgica imediata, típica da hérnia com estrangulamento, não se aplica à eventração, cujo manejo inicial é conservador.

Guarde a fronteira entre eventração (diafragma íntegro, elevado, sem defeito) e hérnia diafragmática (defeito anatômico com passagem de vísceras): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hérnia diafragmática adquirida exige um defeito anatômico do diafragma, que pode ser traumático ou iatrogênico. No caso, não há história de trauma ou cirurgia prévia, e a TC não demonstrou defeito evidente — portanto, o diagnóstico de hérnia é excluído. Além disso, a conduta de correção cirúrgica imediata seria indicada apenas em situações de emergência (estrangulamento, obstrução), o que não é o caso. A alternativa erra tanto no diagnóstico quanto na conduta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hérnia diafragmática congênita de apresentação tardia é uma possibilidade, mas o enunciado traz dois elementos que a afastam: a ausência de defeito na TC e o antecedente de paresia frênica, que aponta para uma causa neuromuscular adquirida. Além disso, o reparo com material protético é indicado para defeitos grandes, não para a eventração, cuja correção (quando necessária) é a plicatura, sem prótese. A alternativa confunde as duas entidades e propõe uma conduta inadequada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A eventração diafragmática é a elevação anômala do diafragma com musculatura íntegra, sem defeito anatômico. O antecedente de paresia frênica direita é a causa mais provável, levando à atrofia e elevação do hemidiafragma. A TC sem defeito evidente confirma o diagnóstico. A conduta inicial é conservadora, com acompanhamento clínico e fisioterapia; a cirurgia (plicatura) fica reservada para casos sintomáticos persistentes, como o do paciente, que apresenta dispneia e infecções recorrentes — mas não como primeira opção. A alternativa espelha exatamente o raciocínio clínico correto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A malformação pulmonar congênita (como sequestro pulmonar ou malformação adenomatoide cística) apresenta-se com alterações parenquimatosas na TC, como cistos ou massas, e não com elevação isolada do hemidiafragma. O achado de imagem descrito — elevação do diafragma com fígado no hemitórax — é de origem diafragmática, não pulmonar. A ressecção pulmonar diagnóstica seria uma conduta invasiva e desnecessária, sem qualquer indicação no quadro apresentado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A mediastinite crônica é uma inflamação do mediastino, geralmente associada a infecção (como tuberculose ou histoplasmose) ou a procedimentos cirúrgicos prévios. Não há no enunciado qualquer elemento que sugira esse diagnóstico: não há febre, dor torácica, disfagia ou fatores de risco. O achado de elevação do hemidiafragma é totalmente incompatível com mediastinite. A antibioticoterapia prolongada seria inapropriada e sem fundamento clínico.

Gabarito: letra C — eventração diafragmática, com manejo inicial conservador e cirurgia reservada para casos sintomáticos persistentes.