Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Resposta metabólica ao trauma térmico: hipermetabolismo e proteólise

Gabarito: letra C. O quadro descrito — queimadura de 45% de SCQ no 3º dia de internação, com glicemia elevada, aumento progressivo de ureia, perda ponderal, IGF-1 e IGFBP-3 reduzidos, IL-6 e catecolaminas elevadas e RQ próximo de 1,0 — caracteriza a fase de fluxo (flow), marcada por hipermetabolismo intenso, proteólise significativa, resistência hepática à insulina e gliconeogênese aumentada. Essa é a resposta metabólica clássica ao trauma térmico extenso, oposta à fase de "ebb" (hipometabólica) que ocorre nas primeiras 24-48 horas.

A queimadura extensa é o protótipo do estresse metabólico grave. Diferentemente do jejum simples, em que o organismo poupa proteína e prioriza a oxidação de gordura, no trauma térmico há uma resposta neuroendócrina e inflamatória exacerbada que reprograma o metabolismo para o catabolismo. As catecolaminas elevadas (noradrenalina, adrenalina), o cortisol, o glucagon e as citocinas pró-inflamatóricas (IL-6, TNF-α) atuam em conjunto para mobilizar substratos: glicogênio, gordura e, principalmente, proteína muscular — que é quebrada em aminoácidos para sustentar a gliconeogênese hepática e a síntese de proteínas de fase aguda.

O RQ (quociente respiratório) é a pista laboratorial decisiva. O RQ é a razão entre o CO₂ produzido e o O₂ consumido (VCO₂/VO₂). A oxidação de carboidratos tem RQ = 1,0; a de proteínas, cerca de 0,8; e a de lipídeos, aproximadamente 0,7. Um RQ próximo de 1,0 indica que o substrato energético predominante é o carboidrato — ou seja, há intensa gliconeogênese e utilização de glicose, e não de lipídeos. Isso refuta diretamente a alternativa A, que fala em "utilização preferencial de lipídeos".

A resistência hepática à insulina é outro pilar do quadro. Apesar da hiperglicemia, o fígado continua produzindo glicose (gliconeogênese) porque os hormônios contrarreguladores (catecolaminas, cortisol, glucagon) e as citocinas bloqueiam a ação da insulina. O resultado é um estado de "diabetes do estresse", com glicemia elevada mesmo com oferta de nutrição enteral. A ureia progressivamente elevada reflete o catabolismo proteico: os aminoácidos desaminados geram amônia, convertida em ureia no fígado. A perda ponderal significativa é a consequência clínica da proteólise e da lipólise, que consomem as reservas do paciente. Os IGF-1 e IGFBP-3 reduzidos são marcadores do estado catabólico: o eixo GH-IGF-1 é suprimido na fase aguda do estresse, priorizando a mobilização de substratos em detrimento do anabolismo. A IL-6 elevada confirma a resposta inflamatória sistêmica (SIRS), típica do grande queimado.

A resposta metabólica ao trauma segue um padrão bifásico clássico, descrito por Cuthbertson:

O paciente do enunciado está no 3º dia, portanto na fase de flow. A alternativa B descreve a fase de ebb, que já passou. A alternativa D descreve a recuperação, que não ocorre tão precocemente. A alternativa E fala em cetogênese, que é suprimida no estresse grave (a gliconeogênese e a lipólise liberam ácidos graxos, mas a oxidação hepática de gorduras é limitada pela alta demanda de glicose e pela resistência à insulina).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que há "catabolismo proteico discreto" e "utilização preferencial de lipídeos". O catabolismo proteico é intenso, não discreto — a ureia progressivamente elevada e a perda ponderal significativa comprovam isso. Além disso, o RQ próximo de 1,0 indica oxidação preferencial de carboidratos, não de lipídeos (que teriam RQ ~0,7). A alternativa inverte os dois pilares do quadro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Descreve a fase de "ebb", com metabolismo deprimido, baixa produção de glicose e redução do gasto energético. Essa fase ocorre nas primeiras 24-48 horas após o trauma. O paciente está no 3º dia, já em fase de flow, com hipermetabolismo, gliconeogênese aumentada e gasto energético elevado. A alternativa descreve o período errado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão a fase de flow: "hipermetabolismo intenso, com proteólise significativa, resistência hepática à insulina e aumento sustentado da gliconeogênese". Todos os dados do enunciado corroboram: glicemia elevada (resistência à insulina), ureia aumentada (proteólise), IGF-1/IGFBP-3 reduzidos (catabolismo), IL-6 e catecolaminas elevadas (estresse metabólico), RQ ~1,0 (gliconeogênese e uso de glicose). É a interpretação mais adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Fala em "recuperação metabólica, com restauração do eixo GH-IGF-1 e balanço nitrogenado positivo". No 3º dia de um grande queimado, o eixo GH-IGF-1 está suprimido (IGF-1 e IGFBP-3 reduzidos) e o balanço nitrogenado é negativo (proteólise > síntese). A recuperação só ocorre após o controle do estresse, semanas depois.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Menciona "início de cetogênese compensatória". No estresse grave, a cetogênese é suprimida: a gliconeogênese hepática é priorizada, e a oxidação de ácidos graxos é limitada. O RQ próximo de 1,0 indica oxidação de carboidratos, não de corpos cetônicos (que teriam RQ baixo). A alternativa não se aplica ao quadro.

Gabarito: letra C