Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — INSTITUTO AOCP 2026

Reposição volêmica intraoperatória em pediatria: cristaloides balanceados

Gabarito: letra B. Em cirurgia abdominal de porte intermediário em criança, a conduta contemporânea é usar solução isotônica balanceada (Ringer lactato ou Plasma-Lyte®) na taxa de 3–5 ml/kg/h, pois essas soluções têm composição eletrolítica mais próxima do plasma e menor teor de cloreto, evitando acidose hiperclorêmica — diferentemente do soro fisiológico 0,9%, que é hiperclorêmico. Essa recomendação está alinhada às diretrizes atuais de fluidoterapia perioperatória pediátrica, que priorizam soluções balanceadas para manutenção e reposição.

A fluidoterapia perioperatória em pediatria passou por uma mudança importante nas últimas décadas. Historicamente, usavam-se soluções hipotônicas (como soro glicosado a 5% com NaCl) para manutenção, baseadas na necessidade de água livre e glicose. Porém, o risco de hiponatremia — e não hipernatremia — com essas soluções, especialmente no pós-operatório, quando há estímulo de hormônio antidiurético (ADH) por estresse cirúrgico, dor e náuseas, levou a uma revisão das recomendações. A hiponatremia pode causar edema cerebral e convulsões, sendo uma complicação grave e evitável.

As soluções isotônicas balanceadas, como Ringer lactato e Plasma-Lyte®, têm composição eletrolítica mais próxima do plasma humano, com concentrações de sódio e cloreto mais fisiológicas. O soro fisiológico 0,9% (NaCl 0,9%) tem 154 mEq/L de cloreto, muito acima do plasma (cerca de 98–111 mEq/L), o que pode levar à acidose metabólica hiperclorêmica, especialmente em infusões de grandes volumes. Estudos em pacientes críticos e cirúrgicos sugerem que o uso de soluções balanceadas pode reduzir a incidência de injúria renal aguda, embora os resultados sejam ainda debatidos.

Na prática, para uma criança de 18 kg em cirurgia abdominal de porte intermediário, a taxa de manutenção intraoperatória recomendada é de 3–5 ml/kg/h de solução isotônica balanceada. Essa taxa cobre as necessidades basais de água e eletrólitos, considerando o jejum e as perdas insensíveis. A adição de glicose não é rotineira no intraoperatório, pois o estresse cirúrgico geralmente mantém a glicemia adequada; a glicose é reservada para casos específicos, como neonatos, desnutrição grave ou hipoglicemia documentada.

A distinção crucial é entre soluções hipotônicas (que podem causar hiponatremia) e soluções isotônicas balanceadas (que mantêm a natremia). A banca explora essa confusão na alternativa A, que inverte o risco: não é hipernatremia, mas hiponatremia que se deve temer com soluções hipotônicas. Além disso, a alternativa C erra ao indicar soro fisiológico como primeira escolha, ignorando o risco de acidose hiperclorêmica. A alternativa D erra ao usar glicose 10% como manutenção, o que pode causar hiperglicemia. A alternativa E erra ao priorizar coloides, que não são primeira linha e podem ter efeitos adversos.

Guarde a fronteira entre solução hipotônica × isotônica balanceada e entre cristaloide × coloide: é exatamente nesses pares que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A solução hipotônica aumenta o risco de hiponatremia, não de hipernatremia. No perioperatório, o estresse cirúrgico eleva o ADH, reduzindo a excreção de água livre; infundir solução hipotônica nesse contexto dilui o sódio plasmático, podendo causar hiponatremia grave e edema cerebral. A alternativa inverte o risco — é uma pegadinha clássica de troca de termo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A solução isotônica balanceada (Ringer lactato ou Plasma-Lyte®) tem composição eletrolítica próxima do plasma, com menor teor de cloreto, evitando acidose hiperclorêmica. A taxa de 3–5 ml/kg/h é a recomendada para manutenção intraoperatória em crianças, cobrindo as necessidades basais sem sobrecarga volêmica. É a conduta mais adequada conforme as recomendações contemporâneas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O soro fisiológico 0,9% tem alta concentração de cloreto (154 mEq/L), podendo causar acidose metabólica hiperclorêmica, especialmente em infusões de grandes volumes. Não é a primeira escolha para todas as cirurgias pediátricas; soluções balanceadas são preferíveis. A alternativa generaliza indevidamente o uso do soro fisiológico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Glicose 10% como fluido de manutenção durante todo o ato operatório não é recomendada. O estresse cirúrgico geralmente mantém a glicemia adequada, e a infusão de glicose pode causar hiperglicemia, que está associada a piores desfechos. A glicose é reservada para casos específicos, como hipoglicemia documentada ou neonatos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Coloides não são primeira linha para reposição volêmica em cirurgia pediátrica de porte intermediário. Cristaloides balanceados são a escolha inicial. Além disso, coloides como amidos hidroxietílicos podem causar injúria renal aguda e aumentar a mortalidade, sendo evitados. A alternativa erra ao priorizar coloides desde o início.

Gabarito: letra B