Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Metastasectomia pulmonar: critérios de ressecabilidade e favorabilidade biológica

Gabarito: letra E. A metastasectomia pulmonar é indicada quando há nódulos completamente ressecáveis, tumor indolente (com crescimento lento e longo intervalo livre de doença) e alternativa terapêutica eficaz no pós-operatório — critérios que, juntos, definem tanto a possibilidade técnica quanto a favorabilidade biológica do procedimento. A alternativa E é a única que contempla integralmente esses três pilares, sendo a resposta correta.

A metastasectomia pulmonar é um procedimento cirúrgico que visa à ressecção de metástases pulmonares, geralmente oriundas de tumores primários como sarcomas, carcinomas colorretais, renais e de cabeça e pescoço. O racional do procedimento é que, em um grupo selecionado de pacientes, a remoção completa das metástases pulmonares pode proporcionar sobrevida prolongada e até cura, desde que a doença seja biologicamente favorável. Por isso, a seleção criteriosa dos pacientes é fundamental: operar quem não se beneficia expõe o paciente a morbidade sem ganho, enquanto deixar de operar quem poderia se beneficiar perde uma janela de oportunidade.

Os critérios de ressecabilidade e favorabilidade biológica são tradicionalmente agrupados em três eixos principais. O primeiro é o controle do tumor primário: a cirurgia só faz sentido se o tumor de origem estiver controlado ou for controlável, pois a metastasectomia não trata a doença primária ativa. O segundo é a ausência de doença extratorácica: metástases em outros órgãos (fígado, ossos, cérebro) indicam doença sistêmica disseminada, na qual a cirurgia pulmonar isolada tem pouco ou nenhum benefício. O terceiro é a capacidade de ressecção completa (R0): todos os nódulos devem ser passíveis de ressecção com margens livres, preservando função pulmonar suficiente. A esses critérios somam-se fatores de favorabilidade biológica, como o intervalo livre de doença (ILD) prolongado (geralmente > 12 meses), o tempo de duplicação tumoral lento (tumor indolente) e o número limitado de nódulos.

Na prática, o cirurgião avalia o paciente com base em exames de imagem (TC de tórax de alta resolução, PET-CT) e na história clínica. Por exemplo, um paciente com sarcoma de partes moles, tratado há 3 anos, que apresenta 2 nódulos pulmonares únicos, com crescimento lento documentado, e sem outras metástases, é um candidato ideal. Já um paciente com múltiplos nódulos bilaterais, intervalo livre de doença curto e tumor primário ativo provavelmente não se beneficiará da cirurgia. A decisão é sempre multidisciplinar, envolvendo cirurgião torácico, oncologista e radiologista.

A distinção crucial que a banca explora é entre critérios de ressecabilidade (o que é tecnicamente possível e seguro) e critérios de favorabilidade biológica (o que indica que a doença se comporta de forma menos agressiva e, portanto, o paciente tende a se beneficiar). A alternativa correta precisa contemplar ambos os aspectos. As alternativas incorretas misturam critérios incompletos, irrelevantes ou até contraindicações, como idade avançada ou ausência de tratamento pós-operatório.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Embora "controle do tumor primário" e "ausência de sítios extratorácicos" sejam critérios clássicos e corretos, a alternativa falha ao incluir apenas "boa reserva pulmonar" como terceiro critério. A reserva pulmonar é um requisito para a cirurgia, mas não é um critério de favorabilidade biológica — ela avalia a segurança funcional do procedimento, não a biologia do tumor. Além disso, a alternativa omite critérios essenciais como o intervalo livre de doença e a possibilidade de ressecção completa, que são centrais na decisão. A ausência desses elementos torna a alternativa incompleta e, portanto, incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Esta alternativa traz critérios que não são aceitos como indicação para metastasectomia. A "idade menor que 70 anos" não é um critério absoluto — pacientes idosos com boa performance status podem ser candidatos. O "prognóstico de vida maior que 6 meses" é um limiar arbitrário e, na prática, a expectativa de vida curta é uma contraindicação relativa, não um critério de favorabilidade. A "ausência de outro tratamento eficaz não invasivo" é um conceito invertido: a metastasectomia é indicada justamente quando há benefício potencial, e a existência de alternativas não invasivas (como radioterapia ablativa) não exclui a cirurgia, mas é um fator a considerar. A alternativa confunde critérios de seleção com contraindicações e não aborda a biologia tumoral.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C acerta ao mencionar "tumor indolente" e "intervalo livre de doença maior que 12 meses", que são critérios de favorabilidade biológica. No entanto, "pouca quantidade de nódulos pulmonares" é um critério vago e incompleto — o número de nódulos é relevante, mas o que importa é a possibilidade de ressecção completa de todos eles, não apenas a quantidade. Além disso, a alternativa omite completamente os critérios de ressecabilidade (como controle do tumor primário e ausência de doença extratorácica) e a necessidade de tratamento adjuvante eficaz. A ausência desses elementos torna a alternativa parcialmente correta, mas insuficiente para ser a resposta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa apresenta critérios que não são determinantes. "Nódulos menores que 2cm" — o tamanho isolado não define ressecabilidade; nódulos maiores podem ser ressecados se houver função pulmonar adequada. "Ausência de linfonodomegalias" — a presença de linfonodos mediastinais comprometidos é um fator de pior prognóstico, mas sua ausência não é um critério de favorabilidade biológica em si. "Tumor primário de origem epitelial" — a origem histológica influencia o prognóstico, mas não é um critério de seleção para metastasectomia; sarcomas, por exemplo, também são candidatos. A alternativa mistura fatores prognósticos com critérios de indicação e não aborda a ressecabilidade completa nem a biologia tumoral.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa E é a única que apresenta, de forma completa e correta, os critérios de ressecabilidade e favorabilidade biológica. "Nódulos completamente ressecáveis" é o critério central de ressecabilidade — a cirurgia só é indicada se for possível remover todas as lesões com margens livres. "Tumor indolente" é um critério de favorabilidade biológica — tumores de crescimento lento, com longo intervalo livre de doença, têm melhor prognóstico e maior benefício da cirurgia. "Alternativa terapêutica eficaz no pós-operatório" é um critério que reflete a possibilidade de tratamento adjuvante (quimioterapia, terapia-alvo, imunoterapia), que aumenta as chances de controle da doença. A combinação desses três elementos define o paciente ideal para metastasectomia pulmonar.

A regra de ouro para a prova: a metastasectomia pulmonar é indicada quando a doença é tecnicamente ressecável (nódulos completamente ressecáveis), biologicamente favorável (tumor indolente, longo intervalo livre de doença) e clinicamente manejável (controle do tumor primário, ausência de doença extratorácica e possibilidade de tratamento adjuvante). Guarde esses três pilares e você acertará qualquer questão sobre o tema.

Gabarito: letra E