Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Câncer de pulmão em estágio inicial: ressecção sublobar com linfadenectomia

Gabarito: letra A. Para adenocarcinoma pulmonar primário de 0,9 cm, sem metástases (PET-CT negativo), em paciente com boa reserva funcional (VEF1 84%, DLCO 79%), a conduta de escolha é a ressecção sublobar (segmentectomia) com margem adequada e linfadenectomia mediastinal lobo-específica — conforme as diretrizes atuais de cirurgia torácica oncológica. A alternativa A espelha exatamente essa recomendação.

O caso narrado é um clássico de câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) em estádio clínico I (T1c N0 M0, pela 8ª edição do TNM), diagnosticado em programa de rastreamento. O nódulo espiculado de 0,9 cm, com adenocarcinoma confirmado por biópsia, é uma lesão T1a (≤ 1 cm). O PET-CT sem captações anômalas indica ausência de linfonodos comprometidos (N0) e de metástases à distância (M0). A espirometria com VEF1 84% e DLCO 79% do previsto demonstra função pulmonar preservada, tornando a paciente candidata a tratamento cirúrgico curativo.

A grande questão aqui é: qual o melhor procedimento cirúrgico? Historicamente, a lobectomia era o padrão-ouro para CPNPC estágio I, com a ressecção sublobar (segmentectomia ou wedge) reservada para pacientes com função pulmonar limítrofe. Porém, o estudo CALGB 140503 (randomizado, publicado no New England Journal of Medicine em 2023) demonstrou que, para tumores ≤ 2 cm com histologia de adenocarcinoma (especialmente com padrão lepídico), a segmentectomia anatômica apresenta sobrevida livre de doença e sobrevida global equivalentes à lobectomia, com menor morbidade e melhor preservação da função pulmonar. Este estudo consolidou a segmentectomia como opção válida e, em muitos centros, preferencial para tumores pequenos periféricos.

A alternativa A menciona "segmentectomia pulmonar não anatômica" — o que é um ponto de atenção. A literatura atual prefere a segmentectomia anatômica (ressecção de um segmento broncopulmonar com sua artéria, veia e brônquio) à ressecção em cunha (wedge), pois aquela proporciona margens mais adequadas e melhor avaliação linfonodal. No entanto, a alternativa A traz dois elementos essenciais e corretos: margem cirúrgica ≥ diâmetro da lesão (margem de segurança oncológica) e linfadenectomia mediastinal lobo-específica (amostragem ou dissecção dos linfonodos do mediastino ipsilateral, obrigatória mesmo em tumores pequenos, pois a presença de metástase linfonodal muda o estadiamento e o prognóstico).

A linfadenectomia mediastinal é parte integrante do tratamento cirúrgico do CPNPC, mesmo em estádio I. A ressecção do tumor sem avaliação linfonodal é considerada cirurgia incompleta e compromete o estadiamento patológico. As diretrizes da NCCN e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Torácica recomendam a remoção de, no mínimo, 3 estações mediastinais (incluindo a subcarinal) e 6 linfonodos, ou a dissecção lobo-específica. A alternativa C, que dispensa a linfadenectomia por a lesão ser menor que 1 cm, está incorreta — o tamanho do tumor não elimina o risco de metástase linfonodal (que, mesmo em T1a, é de cerca de 10-15%).

A alternativa B propõe neoadjuvância com quimioterapia e imunoterapia antes da lobectomia. Isso é indicado para tumores localmente avançados (estádio III) ou com comprometimento linfonodal comprovado. Para um T1a N0, a cirurgia upfront é o padrão; a neoadjuvância seria um sobretratamento, expondo a paciente a toxicidade desnecessária sem benefício comprovado.

A alternativa D (radioterapia estereotáxica) é uma opção para pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico. A paciente tem função pulmonar preservada e é candidata a cirurgia, que oferece melhor controle local e possibilidade de estadiamento patológico definitivo. A radioterapia estereotáxica (SBRT) é alternativa para quem não pode operar, não para quem pode.

A alternativa E (ablação por radiofrequência) é uma técnica ablativa percutânea, indicada para pacientes inoperáveis com tumores pequenos. Também não é a primeira escolha em paciente operável.

Portanto, a conduta mais adequada é a ressecção cirúrgica com linfadenectomia mediastinal, que a alternativa A descreve (com a ressalva do termo "não anatômica", que não invalida a resposta, pois o essencial — margem e linfadenectomia — está correto).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve a ressecção sublobar com margem adequada e linfadenectomia mediastinal lobo-específica, que é a conduta recomendada para CPNPC estádio I (T1a N0) em paciente com função pulmonar preservada. O estudo CALGB 140503 validou a segmentectomia para tumores ≤ 2 cm, e a linfadenectomia é obrigatória para estadiamento preciso. A margem cirúrgica ≥ diâmetro da lesão é o princípio oncológico de segurança. O termo "não anatômica" é tecnicamente impreciso (o ideal é anatômica), mas não compromete a essência da resposta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A neoadjuvância com quimio e imunoterapia é indicada para CPNPC localmente avançado (estádio III) ou com comprometimento linfonodal (N2). Para um T1a N0, a cirurgia upfront é o padrão-ouro. Submeter a paciente a tratamento sistêmico neoadjuvante seria sobretratamento, com toxicidade desnecessária e atraso na ressecção curativa. O erro é a indicação inadequada de terapia sistêmica para um estádio precoce.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao dispensar a linfadenectomia mediastinal pelo fato de a lesão ser menor que 1 cm. O tamanho do tumor não elimina o risco de metástase linfonodal — mesmo em T1a, a incidência de N1/N2 é de aproximadamente 10-15%. A linfadenectomia é parte integrante do tratamento cirúrgico do CPNPC, independentemente do tamanho, para estadiamento patológico preciso e decisão terapêutica adjuvante. Além disso, a segmentectomia anatômica é preferível à não anatômica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radioterapia estereotáxica (SBRT) é uma opção para pacientes inoperáveis ou com alto risco cirúrgico (função pulmonar muito comprometida, comorbidades graves). A paciente tem VEF1 84% e DLCO 79%, ou seja, excelente reserva funcional e é candidata a cirurgia. A cirurgia oferece melhor controle local e permite estadiamento patológico definitivo. A SBRT seria indicada apenas se a paciente recusasse ou não pudesse operar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ablação por radiofrequência é uma técnica percutânea indicada para pacientes inoperáveis com tumores pequenos (≤ 3 cm). Assim como a SBRT, é uma alternativa para quem não pode ser submetido à ressecção cirúrgica. Em paciente operável, a cirurgia é sempre preferível, pois oferece maior chance de cura e permite avaliação linfonodal. A ablação tem taxas de recorrência local mais altas que a ressecção.

Gabarito: letra A