Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Quilotórax pós-esofagectomia: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra D. O quadro é de quilotórax — derrame pleural com aspecto leitoso, fluido e inodoro, surgindo no 5º dia após esofagectomia, cirurgia que manipula diretamente o mediastino e o ducto torácico. O tratamento de escolha é a ligadura cirúrgica do ducto torácico, precedida de medidas clínicas (drenagem pleural, dieta pobre em triglicerídeos de cadeia longa ou jejum com nutrição parenteral) e, em casos refratários, a cirurgia. A alternativa D é a única que associa corretamente o diagnóstico à conduta definitiva.

O quilotórax é o acúmulo de linfa rica em quilomícrons na cavidade pleural, consequência da lesão do ducto torácico ou de seus tributários. O ducto torácico é a principal via de drenagem linfática do corpo, originando-se na cisterna do quilo (nível de L1-L2) e ascendendo pelo mediastino posterior, à direita da aorta, até desembocar na junção das veias subclávia e jugular interna esquerdas. Por essa localização anatômica, qualquer cirurgia que envolva o mediastino — como a esofagectomia, especialmente a minimamente invasiva — pode lesar o ducto, levando ao extravasamento de linfa para o espaço pleural. O quadro clássico é o aparecimento de derrame pleural dias após a cirurgia, frequentemente após a retomada da dieta enteral, quando o fluxo linfático aumenta significativamente.

O líquido do quilotórax tem características próprias que permitem o diagnóstico: aspecto leitoso (devido aos quilomícrons), fluido, inodoro e, ao laboratório, concentração de triglicerídeos > 110 mg/dL (ou presença de quilomícrons). A distinção do pseudoquilotórax é crucial: este também tem aspecto leitoso, mas é um exsudato rico em colesterol, geralmente associado a derrames crônicos (tuberculose, artrite reumatoide), e não a trauma cirúrgico recente. No pseudoquilotórax, o líquido costuma ser turvo, com grumos, e o tratamento é da doença de base, não a ligadura do ducto.

O manejo do quilotórax pós-operatório segue uma sequência lógica. Inicialmente, medidas conservadoras: drenagem pleural para alívio sintomático e monitorização do débito, associada a dieta pobre em triglicerídeos de cadeia longa (ou jejum com nutrição parenteral total) e, em alguns casos, octreotide (análogo de somatostatina) para reduzir a produção de linfa. A cirurgia — ligadura do ducto torácico — está indicada quando o débito é alto (> 1 L/dia por mais de 5-7 dias) ou quando o tratamento conservador falha após 2-4 semanas. No caso apresentado, o derrame vela metade do hemitórax, sugerindo volume significativo, e a alternativa D propõe cirurgia imediata, o que é a conduta mais assertiva para um quilotórax pós-esofagectomia com derrame volumoso.

A pegadinha da questão está em confundir o quilotórax com outras causas de derrame pleural leitoso ou com complicações cirúrgicas comuns. O empiema (alternativa A) é um derrame purulento, geralmente com febre, líquido turvo e fétido — não leitoso e inodoro. A fístula digestiva (alternativa B) cursaria com sinais de sepse, vazamento de conteúdo entérico e, no caso de fístula para a pleura, líquido com características diferentes. O derrame reacional (alternativa C) é um transudato ou exsudato inflamatório, sem aspecto leitoso. O pseudoquilotórax (alternativa E) é um exsudato crônico, com grumos, e não se manifesta no 5º dia pós-operatório de esofagectomia. A chave é a associação do aspecto leitoso e fluido com o contexto cirúrgico recente — isso aponta diretamente para o quilotórax.

Guarde a tríade que decide a questão: líquido leitoso + fluido + inodoro + pós-operatório de cirurgia mediastinal = quilotórax. E lembre-se: o tratamento definitivo do quilotórax volumoso ou refratário é a ligadura cirúrgica do ducto torácico, não apenas medidas clínicas isoladas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O empiema pleural é um derrame purulento, geralmente associado a pneumonia ou infecção, com líquido turvo, fétido e com pH baixo. No caso, o líquido é leitoso, fluido e inodoro, o que afasta a hipótese de empiema. Além disso, o paciente não apresenta febre ou sinais de sepse, e o contexto é pós-operatório de esofagectomia, não de infecção pulmonar. A drenagem em selo d'água e antibióticos seriam o tratamento do empiema, não do quilotórax.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A fístula digestiva (esofágica ou gástrica) para a pleura poderia causar derrame, mas o líquido teria características de conteúdo entérico (turvo, com restos alimentares, possivelmente fétido) e o paciente apresentaria sinais de sepse, dor, febre ou vazamento pela drenagem. O paciente está tolerando dieta enteral e sem outras queixas, o que afasta fístula. A conduta de nutrição parenteral e jejunostomia descompressiva seria para fístula, não para quilotórax.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O derrame pleural reacional é um exsudato inflamatório ou transudato, sem aspecto leitoso. O líquido seria claro ou levemente turvo, não leitoso. A punção de alívio e suporte ventilatório seriam medidas sintomáticas, mas não tratam a causa — que é a lesão do ducto torácico. O aspecto leitoso é patognomônico de quilotórax, não de derrame reacional.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico é quilotórax: derrame pleural leitoso, fluido e inodoro, surgindo no 5º dia pós-esofagectomia, cirurgia que pode lesar o ducto torácico. O tratamento definitivo é a ligadura cirúrgica do ducto torácico, indicada em quilotórax volumoso (como o que vela metade do hemitórax) ou refratário ao tratamento conservador. A alternativa associa corretamente o diagnóstico à conduta cirúrgica imediata, que é a mais adequada para o caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O pseudoquilotórax é um exsudato rico em colesterol, com aspecto leitoso, mas geralmente turvo e com grumos, associado a derrames crônicos (tuberculose, artrite reumatoide, linfoma). Não é uma complicação aguda de cirurgia. O octreotide pode ser usado no quilotórax como adjuvante, mas não é o tratamento principal do pseudoquilotórax, que se trata da doença de base. A alternativa confunde os dois tipos de derrame leitoso.

Gabarito: letra D — quilotórax com ligadura cirúrgica do ducto torácico.