Questão de Medicina — Pneumologia — INSTITUTO AOCP 2026

Tuberculose pleural: critérios padrão-ouro para o diagnóstico

Gabarito: letra C. O padrão-ouro para o diagnóstico da tuberculose pleural é a biópsia pleural com achado de granuloma com necrose caseosa (e/ou cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis no fragmento), conforme a literatura médica e o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. As demais alternativas descrevem achados sugestivos ou complementares, mas não o critério definitivo.

A tuberculose pleural é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar e ocorre, tipicamente, por reação de hipersensibilidade tardia ao bacilo no espaço pleural, sendo um sítio paucibacilar — ou seja, com poucos bacilos no líquido. Por isso, os exames microbiológicos diretos no líquido pleural têm baixíssima positividade: a baciloscopia é positiva em menos de 5% dos casos e a cultura do líquido varia de 10 a 35%. Essa característica explica por que o diagnóstico definitivo depende, na maioria das vezes, da análise histopatológica do tecido pleural.

O líquido pleural na tuberculose é classicamente um exsudato linfocitário (predomínio de linfócitos), com ADA (adenosina deaminase) elevada — valores acima de 35–40 U/L em paciente com exsudato linfocitário são virtualmente diagnósticos, com sensibilidade em torno de 93% e especificidade de 90%. No entanto, a ADA é um exame auxiliar, não confirmatório: pode estar elevada em outras condições, como empiema, linfoma e artrite reumatoide. O mesmo raciocínio vale para o interferon-gama, que também sugere o diagnóstico, mas não o confirma isoladamente.

A biópsia pleural — fechada (agulha de Cope ou Abrams), por toracoscopia ou por videotoracoscopia cirúrgica — é o método que permite o diagnóstico anatomopatológico. O achado de inflamação granulomatosa com necrose caseosa no fragmento, associado ou não à presença de BAAR, é altamente sugestivo e, na prática, considerado o critério padrão-ouro, especialmente quando combinado com cultura do fragmento para micobactérias. A sensibilidade da biópsia fechada é de cerca de 60%, mas a videotoracoscopia alcança até 95%.

A pegadinha central desta questão é distinguir o que é sugestivo do que é confirmatório. As alternativas A, B, D e E descrevem achados que fazem parte do arsenal diagnóstico — e alguns são até muito sugestivos —, mas nenhum deles, isoladamente, é o padrão-ouro. A banca explora exatamente essa confusão entre exame auxiliar de alta probabilidade e confirmação histopatológica. Guarde esta hierarquia: exsudato linfocitário + ADA elevado = forte suspeita; granuloma com necrose caseosa na biópsia = confirmação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O exsudato linfocitário com ADA positivo é um dos achados mais característicos e de maior valor preditivo para tuberculose pleural — a ponto de, em contextos apropriados, muitos autores considerarem o tratamento empírico. Porém, não é o padrão-ouro: a ADA é um exame auxiliar, e níveis elevados também ocorrem em empiema, linfoma e artrite reumatoide. O diagnóstico definitivo exige confirmação bacteriológica ou histopatológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O IGRA (interferon-gamma release assay) positivo apenas indica infecção latente ou prévia pelo M. tuberculosis, não doença ativa — e não é específico para o sítio pleural. O exsudato linfocitário unilateral é um padrão comum, mas inespecífico, presente em diversas etiologias (neoplasias, colagenoses, etc.). A combinação não confere certeza diagnóstica e está longe de ser o padrão-ouro.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença de granuloma com necrose caseosa na biópsia pleural é o critério histopatológico que confirma o diagnóstico de tuberculose pleural. É o padrão-ouro, pois demonstra a lesão tecidual característica da doença, especialmente quando associada à cultura positiva do fragmento. A literatura e o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil apontam a biópsia pleural como o método definitivo, com sensibilidade que chega a 95% na videotoracoscopia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

BAAR positivo no escarro indica tuberculose pulmonar, não pleural. Embora o paciente possa ter ambas as formas, o derrame pleural com escarro positivo não confirma que o derrame seja de etiologia tuberculosa — ele pode ser parapneumônico, neoplásico ou de outra causa. Além disso, a baciloscopia do líquido pleural tem positividade muito baixa (<5%), o que reforça a necessidade de outros métodos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

pH baixo (<7,1) e glicose baixa (<20 mg/dL) no líquido pleural são marcadores de derrames complicados — típicos de empiema, derrame parapneumônico complicado e artrite reumatoide —, não da tuberculose pleural. Na TB pleural, o pH e a glicose costumam estar apenas discretamente reduzidos ou normais. A alternativa descreve um padrão bioquímico de outra doença, sendo um distrator clássico.

Gabarito: letra C