Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Complicações pós-operatórias em cirurgia torácica: fístula broncopleural

Gabarito: letra A. O quadro descrito — lobectomia superior direita recente, tosse que piora em decúbito lateral esquerdo, enfisema subcutâneo, escape aéreo pelo dreno e nível hidroaéreo apical — é altamente sugestivo de fístula broncopleural, complicação grave que exige investigação diagnóstica imediata com broncoscopia e, conforme o achado, reabordagem cirúrgica. As demais condutas (TC, novo dreno, aspiração contínua ou apenas fisioterapia) tratam sintomas ou complicações secundárias, sem abordar a causa primária.

A fístula broncopleural é uma comunicação anormal entre a árvore brônquica e o espaço pleural, que surge como complicação temida após ressecções pulmonares, especialmente lobectomias e pneumonectomias. A incidência é maior no pós-operatório de cirurgias por neoplasia, radioterapia prévia, uso de corticoides, desnutrição e infecção pleural. O mecanismo envolve a deiscência do coto brônquico ou de área de parênquima suturada, permitindo a passagem de ar (e eventualmente secreções) para a cavidade pleural.

O diagnóstico é eminentemente clínico e radiológico. Os sinais clássicos incluem:

• Tosse persistente, frequentemente produtiva, que piora com a mudança de decúbito (o paciente refere alívio ao deitar sobre o lado operado e piora ao deitar sobre o lado sadio, pois o ar e secreções da fístula drenam para o brônquio fonte);

• Enfisema subcutâneo, indicando passagem de ar pelos planos teciduais;

• Escape aéreo persistente pelo dreno torácico, que não diminui com o tempo;

• Febre, que pode indicar infecção associada (empiema) ou pneumonia;

• Na radiografia, nível hidroaéreo no espaço pleural, que representa ar e líquido acumulados.

A broncoscopia flexível é o exame fundamental para confirmar o diagnóstico, avaliar o tamanho e a localização da fístula, e orientar a conduta. Ela permite visualizar diretamente o coto brônquico ou a área de deiscência, além de coletar material para cultura e realizar procedimentos terapêuticos em casos selecionados (como aplicação de cola de fibrina, stents ou selantes). A TC de tórax pode complementar a avaliação, especialmente para caracterizar coleções pleurais associadas, mas não substitui a broncoscopia na investigação da fístula.

A conduta terapêutica depende do tamanho da fístula, do estado clínico do paciente e do tempo de pós-operatório. Fístulas pequenas, diagnosticadas precocemente, podem ser manejadas conservadoramente com drenagem pleural adequada, antibioticoterapia e suporte nutricional. Fístulas maiores, ou que não respondem ao tratamento inicial, frequentemente requerem reabordagem cirúrgica para revisão do coto brônquico, reforço com retalhos (como o músculo intercostal ou o omento) e, em casos de empiema associado, procedimentos como a toracoplastia ou a decorticação. A decisão de reoperar é guiada pelos achados broncoscópicos: se a fístula for ampla, com deiscência importante do coto, a cirurgia é mandatória.

A antibioticoterapia é parte integrante do tratamento, pois a fístula broncopleural frequentemente se associa a infecção pleural (empiema) e pneumonia. O esquema deve ser de amplo espectro, inicialmente empírico, e ajustado conforme cultura e antibiograma. No entanto, a antibioticoterapia isolada, sem abordagem da fístula, é insuficiente.

A alternativa A é a única que contempla a tríade essencial: antibioticoterapia (para tratar a infecção associada), broncoscopia (para diagnóstico e avaliação da fístula) e reabordagem cirúrgica imediata (para corrigir a deiscência, quando indicada). As demais alternativas são incompletas ou inadequadas, pois não tratam a causa primária do problema.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais adequada. A broncoscopia é o exame padrão-ouro para confirmar a fístula broncopleural, avaliar sua extensão e orientar a necessidade de reabordagem cirúrgica. A antibioticoterapia é essencial para tratar a infecção associada (empiema/pneumonia), que é comum nesse cenário. A reabordagem cirúrgica imediata, guiada pelos achados broncoscópicos, é a medida definitiva para corrigir a deiscência do coto brônquico ou da área de parênquima.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A TC de tórax pode ser útil para avaliar coleções pleurais, mas não substitui a broncoscopia no diagnóstico da fístula broncopleural. A fisioterapia intensa, embora importante no pós-operatório, não trata a causa primária (a fístula) e pode até piorar o escape aéreo se houver deiscência importante. A conduta correta exige broncoscopia para diagnóstico e planejamento terapêutico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Inserir um novo dreno pleural guiado por ultrassom pode ser útil para drenar uma coleção pleural, mas não aborda a fístula broncopleural em si. O nível hidroaéreo apical sugere ar e líquido no espaço pleural, mas a causa subjacente (a comunicação brônquica) permanece. A broncoscopia é indispensável para avaliar a fístula e decidir a conduta definitiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia de amplo espectro é parte do tratamento, mas isoladamente é insuficiente. Acrescentar aspiração contínua na drenagem pleural pode até ser útil para evacuar o ar, mas não corrige a fístula. A conduta correta exige broncoscopia para diagnóstico e avaliação da necessidade de reabordagem cirúrgica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fisioterapia respiratória e broncodilatadores são medidas de suporte, mas não tratam a fístula broncopleural. A tosse persistente e o escape aéreo indicam uma comunicação anormal que não será resolvida com essas medidas. A broncoscopia é o exame fundamental para o diagnóstico e a conduta adequada.

Gabarito: letra A