Avaliação pré-operatória em cirurgia torácica: risco cardíaco e pulmonar
Gabarito: letra D. A paciente tem história de doença arterial coronariana (angina instável tratada com angioplastia há 5 anos) e AVC isquêmico, o que indica necessidade de avaliação funcional isquêmica cardiológica antes da cirurgia. Além disso, a função pulmonar está limítrofe (VEF1 78% e DLCO 69%), exigindo melhor avaliação da função respiratória, que pode ser feita com testes de baixa complexidade, como o teste de caminhada ou de escada. A alternativa D é a única que contempla ambas as necessidades.
A avaliação pré-operatória de um paciente candidato à ressecção pulmonar por câncer tem dois pilares: a avaliação do risco cardíaco e a avaliação do risco pulmonar. O objetivo é estimar a morbimortalidade perioperatória e decidir se o paciente pode ser submetido à cirurgia com risco aceitável, ou se deve ser considerada uma alternativa menos invasiva.
Avaliação cardíaca: A presença de doença arterial coronariana (DAC) conhecida, como angina instável prévia, AVC ou insuficiência cardíaca, aumenta o risco de complicações cardíacas no pós-operatório. As diretrizes recomendam que, em pacientes com fatores de risco ou DAC conhecida, seja realizada uma avaliação funcional isquêmica (como teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma com estresse) antes de cirurgias de médio e alto risco, como a lobectomia. A paciente em questão tem história de angina instável tratada com angioplastia há 5 anos e AVC isquêmico há 3 anos, o que a coloca em risco cardíaco aumentado. Portanto, a avaliação cardiológica é obrigatória.
Avaliação pulmonar: A função pulmonar é avaliada por espirometria (VEF1) e pela capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO). Valores de VEF1 e DLCO acima de 80% do previsto indicam baixo risco para ressecção pulmonar. Valores entre 60% e 80% indicam risco intermediário, e valores abaixo de 60% indicam alto risco. Nesta paciente, o VEF1 é 78% e a DLCO é 69%, ambos na faixa de risco intermediário. Para pacientes com risco intermediário, as diretrizes recomendam a realização de testes de exercício para melhor predição do risco. Os testes de baixa complexidade, como o teste de caminhada de 6 minutos ou o teste de escada, são opções válidas e de menor custo. Se esses testes mostrarem boa capacidade funcional, a lobectomia pode ser considerada com risco aceitável. Se mostrarem baixa capacidade, pode ser necessário considerar uma ressecção sublobar ou tratamento não cirúrgico.
A alternativa D é a mais completa e correta, pois aborda tanto a necessidade de avaliação cardiológica quanto a de avaliação funcional respiratória, sugerindo testes de baixa complexidade para esta última. As demais alternativas são incompletas ou incorretas por não considerarem adequadamente os riscos cardíaco e pulmonar da paciente.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a paciente tem condições de ser submetida à lobectomia com risco aceitável, sem mencionar a necessidade de avaliações adicionais. A paciente tem risco cardíaco aumentado (história de angina instável e AVC) e função pulmonar limítrofe (VEF1 78% e DLCO 69%), o que exige avaliação funcional isquêmica cardiológica e melhor avaliação da função respiratória antes de se considerar a lobectomia. A alternativa é precipitada e não reflete a necessidade de investigação adicional.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que há indicação de teste cardiopulmonar de esforço para melhor predição do risco cirúrgico. Embora o teste cardiopulmonar de esforço (ergoespirometria) seja o padrão-ouro para avaliação funcional, ele não é o primeiro passo indicado. A paciente tem risco cardíaco aumentado, o que exige avaliação funcional isquêmica cardiológica (como teste ergométrico ou cintilografia), e não apenas o teste cardiopulmonar. Além disso, a alternativa não menciona a necessidade de avaliação cardiológica específica, sendo incompleta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a paciente deve ser melhor avaliada do ponto de vista cardiológico, mas que a função pulmonar está adequada para a lobectomia. Isso é incorreto, pois a função pulmonar está limítrofe (VEF1 78% e DLCO 69%), o que indica risco intermediário e necessidade de melhor avaliação da função respiratória. A alternativa ignora a necessidade de avaliação funcional respiratória adicional.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa correta reconhece a necessidade de avaliação funcional isquêmica cardiológica devido à história de angina instável e AVC, e também a necessidade de melhor avaliação da função respiratória devido ao VEF1 e DLCO limítrofes. Sugere o uso de testes de baixa complexidade (teste de caminhada ou de escada) para avaliar a capacidade funcional respiratória, o que é uma conduta adequada e baseada em diretrizes. Esta é a alternativa mais completa e correta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que, pelos achados funcionais, deve ser considerado tratamento menos invasivo (radioterapia estereotáxica) ou ressecção sublobar para evitar complicações respiratórias. Embora isso possa ser uma opção em casos de alto risco, a paciente tem risco intermediário (VEF1 78% e DLCO 69%), e a decisão de optar por tratamento menos invasivo deve ser baseada em avaliação funcional adicional (teste de caminhada ou escada) e na avaliação cardiológica. A alternativa é precipitada e não reflete a necessidade de investigação adicional antes de decidir o tratamento.
Gabarito: letra D