Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Complicações da traqueostomia: pneumotórax pós-procedimento

Gabarito: letra C. O quadro descrito — piora súbita com hipotensão, dessaturação, aumento da pressão inspiratória e queda do volume corrente, minutos após uma traqueostomia — é a apresentação clássica do pneumotórax hipertensivo, complicação que ocorre quando o ar escapa da via aérea ou do parênquima pulmonar para o espaço pleural, comprimindo o pulmão e desviando o mediastino. A tríade de hipotensão + dessaturação + aumento da pressão de pico no ventilador aponta para o comprometimento da ventilação e do retorno venoso, mecanismo fisiopatológico do pneumotórax hipertensivo.

A traqueostomia é um procedimento cirúrgico que cria uma abertura na traqueia para estabelecer uma via aérea definitiva. Embora seja realizada à beira leito com relativa frequência em unidades de terapia intensiva, não está isenta de complicações, que podem ser precoces (sangramento, pneumotórax, falso trajeto, lesão traqueal) ou tardias (estenose, infecção, fístula traqueoesofágica). O pneumotórax, em particular, pode ocorrer por lesão direta da pleura parietal durante a dissecção, especialmente em pacientes com anatomia difícil, obesidade ou pescoço curto, ou pela punção inadvertida do ápice pulmonar. O ar que se acumula no espaço pleural pode, em situações de pressão crescente, desviar o mediastino e comprometer o retorno venoso, levando à hipotensão — o que caracteriza o pneumotórax hipertensivo, uma emergência médica que exige descompressão imediata.

O diagnóstico é essencialmente clínico e deve ser suspeitado diante de qualquer deterioração respiratória ou hemodinâmica súbita após procedimentos invasivos no tórax ou pescoço. Os achados de exame físico incluem diminuição ou abolição do murmúrio vesicular no lado afetado, hiperinsuflação do hemitórax, desvio da traqueia para o lado contralateral e, em casos avançados, enfisema subcutâneo. Na ventilação mecânica, o aumento da pressão inspiratória de pico com queda do volume corrente é um sinal precoce e importante, pois reflete a redução da complacência do sistema respiratório. A confirmação pode ser feita por radiografia de tórax ou ultrassonografia à beira leito, mas em situações de instabilidade hemodinâmica a descompressão imediata com agulha no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular não deve ser adiada para a realização de exames de imagem.

É fundamental distinguir o pneumotórax de outras complicações da traqueostomia que podem apresentar quadros semelhantes. O falso trajeto da cânula, por exemplo, ocorre quando a cânula é inserida fora da luz traqueal, geralmente no tecido subcutâneo, e também causa aumento da pressão inspiratória e dessaturação, mas costuma ser identificado pela ausência de fluxo de ar na via aérea e pela dificuldade de passar o aspirador. A obstrução da cânula por coágulo ou secreção também eleva a pressão inspiratória, porém a hipotensão é menos proeminente e a passagem de uma sonda de aspiração costuma resolver o problema. A laceração traqueal pode levar a sangramento e enfisema subcutâneo, mas o pneumotórax é a complicação que melhor explica a combinação de hipotensão, dessaturação e alterações ventilatórias de instalação súbita. O tromboembolismo pulmonar maciço, embora possa causar hipotensão e dessaturação, é uma complicação rara e de instalação mais gradual, não se relacionando diretamente ao procedimento recém-realizado.

A chave para a resolução desta questão está em reconhecer que o pneumotórax hipertensivo é a complicação que mais fielmente reproduz o conjunto de sinais e sintomas descritos, especialmente em um paciente jovem, vítima de trauma cranioencefálico, submetido a um procedimento invasivo recente. A hipotensão, que pode ser o sinal mais dramático, é consequência da compressão do mediastino e da redução do retorno venoso ao coração direito, mecanismo que não está presente nas demais alternativas com a mesma intensidade e rapidez.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A obstrução da via aérea por coágulo é uma complicação possível após traqueostomia, especialmente em pacientes com sangramento local. No entanto, o quadro descrito inclui hipotensão importante, que não é uma consequência típica da obstrução isolada da cânula. A obstrução causaria aumento da pressão inspiratória e dessaturação, mas a hipotensão seria mais tardia e menos proeminente, ocorrendo apenas em casos de hipóxia grave e prolongada. Além disso, a obstrução por coágulo costuma ser identificada pela dificuldade de passar a sonda de aspiração e pela ausência de fluxo de ar, achados que não são mencionados no enunciado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O falso trajeto da cânula de traqueostomia ocorre quando a cânula é inserida fora da luz traqueal, geralmente no tecido subcutâneo ou no mediastino. Essa complicação também causa aumento da pressão inspiratória e dessaturação, mas a hipotensão importante é menos característica, a menos que haja lesão vascular associada. O falso trajeto costuma ser suspeitado pela dificuldade de ventilar o paciente, pela ausência de sons respiratórios e pela impossibilidade de passar o aspirador pela cânula. No enunciado, o procedimento foi descrito como sem intercorrências e com boa ventilação após a inserção da cânula, o que torna o falso trajeto menos provável, pois essa complicação geralmente é identificada imediatamente após a inserção.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O pneumotórax é a complicação que melhor explica o quadro clínico descrito. A lesão da pleura parietal durante a dissecção ou a punção inadvertida do ápice pulmonar pode permitir a entrada de ar no espaço pleural, levando ao colapso pulmonar. Em pacientes sob ventilação mecânica, o pneumotórax pode rapidamente evoluir para pneumotórax hipertensivo, com aumento progressivo da pressão intrapleural, desvio do mediastino e comprometimento do retorno venoso, resultando em hipotensão. Os sinais de aumento da pressão inspiratória e queda do volume corrente no ventilador são característicos da redução da complacência pulmonar, e a dessaturação reflete o comprometimento da troca gasosa. A hipotensão, por sua vez, é consequência da compressão das veias cavas e da redução do débito cardíaco. O diagnóstico deve ser suspeitado imediatamente e a descompressão com agulha ou dreno de tórax é a conduta de emergência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A laceração traqueal é uma complicação que pode ocorrer durante a traqueostomia, especialmente em casos de técnica inadequada ou anatomia difícil. No entanto, o quadro descrito não menciona sangramento, hemoptise ou enfisema subcutâneo, que são achados mais característicos dessa complicação. A laceração traqueal pode levar a vazamento de ar para o mediastino e, consequentemente, a pneumotórax, mas o pneumotórax em si é a complicação que explica diretamente os sinais de hipotensão, dessaturação e alterações ventilatórias. Além disso, a laceração traqueal isolada não costuma causar hipotensão importante de instalação tão súbita.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço pode causar hipotensão, dessaturação e aumento do trabalho ventilatório, mas é uma complicação rara e de instalação mais gradual, geralmente associada a fatores de risco como imobilização prolongada, obesidade ou neoplasia. No contexto de uma traqueostomia recém-realizada, o TEP não é a complicação mais provável, pois o procedimento em si não aumenta diretamente o risco de embolia pulmonar. Além disso, o TEP não explicaria o aumento da pressão inspiratória no ventilador com queda do volume corrente, que é um achado mais característico de problemas mecânicos do sistema respiratório, como o pneumotórax.

Gabarito: letra C