Questão de Medicina — Oncologia — INSTITUTO AOCP 2026

Nódulo pulmonar subsólido em paciente idosa: conduta baseada em risco

Gabarito: letra A — estão corretas apenas as condutas I e II. O caso descreve um nódulo pulmonar subsólido de 1,2 cm com crescimento de 1,0 para 1,2 cm em 12 meses, o que configura indicação de biópsia diagnóstica (conduta II) antes de qualquer tratamento definitivo; a cirurgia curativa (conduta I) é apropriada após confirmação diagnóstica, considerando a boa reserva funcional (VEF1 88%, DLCO 78%). As condutas III e IV estão incorretas: a radioterapia estereotáxica não é a primeira escolha sem diagnóstico histológico, e o seguimento radiológico isolado é inadequado diante do crescimento documentado.

O nódulo pulmonar subsólido (que inclui nódulos de vidro fosco puro e nódulos parcialmente sólidos) representa um desafio diagnóstico. A conduta é guiada pelo risco de malignidade, avaliado por características tomográficas (tamanho, densidade, margens) e pelo comportamento evolutivo. No caso apresentado, o nódulo cresceu de 1,0 cm para 1,2 cm em 12 meses — um aumento de 20% no diâmetro maior, que é um sinal de alerta importante. As diretrizes atuais (como as da Fleischner Society e do NCCN) recomendam que nódulos subsólidos com crescimento documentado sejam investigados com biópsia, pois o crescimento é um dos principais preditores de malignidade, especialmente em lesões que já apresentam componente sólido.

A biópsia percutânea (conduta II) é o passo correto para obter diagnóstico histológico antes de qualquer tratamento invasivo. A cirurgia de ressecção pulmonar (conduta I) é o tratamento padrão para câncer de pulmão em estágio inicial, e a segmentectomia anatômica com linfadenectomia é uma opção válida, especialmente em pacientes idosos com boa função pulmonar. A paciente tem VEF1 88% e DLCO 78% do previsto, o que indica reserva funcional adequada para cirurgia. A obesidade grau II e o hipotireoidismo controlado são comorbidades que aumentam o risco cirúrgico, mas não contraindicam a ressecção em estágio inicial, desde que a função pulmonar seja preservada.

A radioterapia estereotáxica (conduta III) é uma alternativa para pacientes inoperáveis ou de alto risco cirúrgico, mas não deve ser indicada sem diagnóstico histológico confirmado. A biópsia é mandatória antes de qualquer tratamento definitivo, seja cirúrgico ou radioterápico, pois lesões benignas (como hamartomas, granulomas ou fibroses) podem mimetizar neoplasias. O seguimento radiológico (conduta IV) seria apropriado apenas para nódulos estáveis ou com crescimento muito lento, mas o crescimento de 0,2 cm em 12 meses, em um nódulo subsólido, já ultrapassa o limiar de segurança para observação — a conduta correta é a investigação diagnóstica.

A pegadinha central desta questão está em associar a idade avançada e as comorbidades à contraindicação cirúrgica automática, quando na verdade a decisão deve ser baseada na função pulmonar e no estadiamento. A paciente tem boa reserva funcional, o que a torna candidata a tratamento curativo. Além disso, a radioterapia estereotáxica não é uma alternativa "não invasiva" sem diagnóstico — ela é um tratamento definitivo que exige confirmação histológica prévia. O crescimento do nódulo é o gatilho para a biópsia, e não para a observação.

Item I — ✅ Correto

A segmentectomia anatômica com linfadenectomia mediastinal é uma opção cirúrgica válida para nódulos pulmonares suspeitos em estágio inicial, especialmente em pacientes com boa função pulmonar. A paciente tem VEF1 88% e DLCO 78%, o que indica reserva funcional adequada para ressecção sublobar. A segmentectomia é particularmente apropriada em idosos, pois preserva mais parênquima pulmonar que a lobectomia, sem comprometer a sobrevida em tumores pequenos (≤ 2 cm). A linfadenectomia mediastinal lobo-específica é parte integrante do estadiamento cirúrgico. A conduta está correta, desde que precedida de confirmação diagnóstica.

Item II — ✅ Correto

A biópsia percutânea é o procedimento indicado para obter diagnóstico histológico antes de qualquer tratamento definitivo. O nódulo subsólido com crescimento documentado (de 1,0 para 1,2 cm em 12 meses) tem risco intermediário-alto de malignidade, e a biópsia é o padrão-ouro para diferenciar lesões benignas de malignas. A biópsia percutânea guiada por TC é uma técnica segura e eficaz para nódulos periféricos, como o descrito (segmento posterior do lobo superior direito). A conduta está correta e é o passo obrigatório antes de cirurgia ou radioterapia.

Item III — ❌ Incorreto

A radioterapia estereotáxica (SBRT) é uma alternativa para pacientes inoperáveis ou de alto risco cirúrgico, mas não deve ser indicada sem diagnóstico histológico. A paciente tem boa função pulmonar (VEF1 88%, DLCO 78%) e não apresenta contraindicação cirúrgica absoluta. Além disso, a SBRT é um tratamento definitivo que exige confirmação de malignidade por biópsia — indicá-la sem diagnóstico seria um erro grave, pois lesões benignas poderiam ser tratadas desnecessariamente. A idade (83 anos) e as comorbidades (obesidade, hipotireoidismo) não contraindicam a cirurgia, desde que a função pulmonar seja preservada.

Item IV — ❌ Incorreto

O seguimento radiológico seria apropriado apenas para nódulos estáveis ou com crescimento muito lento, sem características suspeitas. No caso, o nódulo cresceu de 1,0 para 1,2 cm em 12 meses (aumento de 20%), o que é um sinal de alerta para malignidade. As diretrizes recomendam que nódulos subsólidos com crescimento documentado sejam investigados com biópsia, e não apenas observados. O seguimento isolado atrasaria o diagnóstico e o tratamento de um possível câncer de pulmão em estágio inicial, comprometendo o prognóstico.

Conclusão: corretos apenas os itens I e II, portanto o gabarito é a letra A.

Gabarito: letra A