Eritrodermia em paciente HIV positivo: diagnóstico diferencial
Gabarito: letra D. A eritrodermia é uma síndrome caracterizada por eritema e descamação generalizados (>90% da superfície corporal), podendo ser a apresentação inicial de doenças neoplásicas, como a micose fungoide e a síndrome de Sézary — que são linfomas cutâneos de células T. No paciente HIV positivo, a imunossupressão aumenta o risco de neoplasias, e a eritrodermia pode ser a primeira manifestação de um linfoma cutâneo, tornando a alternativa D a correta.
A eritrodermia é o estágio máximo da inflamação cutânea, com eritema intenso e descamação generalizada. O prurido é o sintoma mais comum. As causas são variadas: dermatoses preexistentes (como psoríase e eczema), reações a fármacos, doenças infecciosas e neoplasias. Entre as malignidades, destacam-se a micose fungoide e a síndrome de Sézary, ambas linfomas cutâneos de células T. No paciente HIV positivo, a imunossupressão crônica aumenta o risco de desenvolvimento de neoplasias, incluindo linfomas. A eritrodermia pode ser a apresentação inicial desses linfomas, mesmo sem história prévia de dermatose. O diagnóstico diferencial é desafiador e a biópsia de pele é fundamental, especialmente quando não há história de doença cutânea prévia.
A patogênese da eritrodermia está ligada à doença de base. Na micose fungoide e na síndrome de Sézary, há proliferação clonal de linfócitos T malignos na pele, levando ao eritema e à descamação. A síndrome de Sézary é a forma leucêmica, com presença de células de Sézary no sangue periférico, eritrodermia e linfadenopatia. A micose fungoide, em sua forma eritrodérmica, pode evoluir para a síndrome de Sézary. O diagnóstico é feito por biópsia de pele, imunohistoquímica e, na síndrome de Sézary, por citometria de fluxo do sangue periférico.
A distinção entre as causas de eritrodermia é crucial. A psoríase é a causa mais comum, mas o paciente nega esse antecedente. A dermatite atópica também é uma causa frequente, mas o paciente nega. A eritrodermia por fármacos é uma possibilidade, mas o quadro descrito é de início há 24 horas, o que pode ocorrer em reações medicamentosas. No entanto, a ausência de história de uso de medicamentos e a presença de HIV positivo direcionam para causas neoplásicas. A escabiose norueguesa (crostosa) pode causar eritrodermia em imunossuprimidos, mas as lesões são hiperceratóticas e fissuradas, com pouca descamação inicial. A alternativa D é a mais plausível, pois a eritrodermia pode ser a forma inicial de um linfoma cutâneo, especialmente em paciente imunossuprimido.
A pegadinha da questão está em associar a eritrodermia a causas infecciosas ou inflamatórias comuns, quando o contexto de HIV positivo e a ausência de dermatose prévia apontam para uma neoplasia. O candidato deve lembrar que a eritrodermia é uma síndrome inespecífica e que a investigação da causa de base é essencial. No paciente HIV positivo, a suspeita de linfoma cutâneo deve ser levantada, pois a imunossupressão é um fator de risco. A biópsia de pele é o exame fundamental para o diagnóstico.
Guarde a fronteira entre as causas de eritrodermia: dermatoses prévias (psoríase, eczema), fármacos, infecções (escabiose norueguesa) e neoplasias (linfomas cutâneos). No paciente HIV positivo, sem história de dermatose, a suspeita de linfoma cutâneo é a mais forte. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A terapia inicial para eritrodermia não é antibiótico betalactâmico com bloqueador de canal de cálcio. O tratamento depende da causa de base. Na eritrodermia, a terapia tópica com emolientes, corticoides e ceratolíticos pode aliviar os sintomas. A terapia sistêmica de primeira linha, quando indicada, é com retinoides, e não com antibióticos. O bloqueador de canal de cálcio não tem papel no tratamento da eritrodermia. A alternativa confunde o tratamento de uma infecção bacteriana secundária (que pode ocorrer, mas não é a terapia inicial) com o tratamento da síndrome em si.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A afirmação sobre o aumento das moléculas de adesão-2 (ICAM-2) e a diminuição do fator de necrose tecidual (TNF) está incorreta. Na eritrodermia, há um processo inflamatório intenso, com aumento de citocinas pró-inflamatórias, como o TNF. A ICAM-2 é uma molécula de adesão que pode estar aumentada na inflamação, mas a afirmação de que a diminuição do TNF faz a adesão das escamas não tem fundamento. A descamação é consequência da inflamação e da proliferação epidérmica, não da diminuição do TNF. A alternativa apresenta um mecanismo fisiopatológico incorreto.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A descamação na eritrodermia não começa no tronco e depois nas flexuras. A eritrodermia é uma síndrome que acomete mais de 90% da superfície corporal, com eritema e descamação generalizados. A descamação pode começar em qualquer área, mas não há uma sequência típica de tronco para flexuras. A alternativa descreve um padrão de distribuição que não é característico da eritrodermia. A descamação é generalizada e não segue uma topografia específica.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A eritrodermia pode ser a forma inicial de linfomas cutâneos, como a micose fungoide e a síndrome de Sézary. No paciente HIV positivo, a imunossupressão aumenta o risco de neoplasias, incluindo linfomas. A micose fungoide é um linfoma cutâneo de células T que pode se apresentar com eritrodermia, e a síndrome de Sézary é a forma leucêmica, com eritrodermia, linfadenopatia e células de Sézary no sangue. A ausência de história de psoríase ou dermatite atópica e o contexto de HIV positivo tornam a hipótese de linfoma cutâneo a mais provável. A biópsia de pele é fundamental para o diagnóstico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Com o progresso da descamação, a pele não se torna lisa com escamas espessas inodoras por colonização bacteriana. A colonização por S. aureus é comum na eritrodermia, podendo levar a infecções secundárias, mas as escamas não são inodoras. A descamação na eritrodermia é generalizada e pode ser acompanhada de eritema intenso. A alternativa descreve um quadro que não é característico da eritrodermia. A colonização bacteriana pode causar odor, mas não é uma característica típica da síndrome.
Gabarito: letra D — a eritrodermia em paciente HIV positivo, sem história de dermatose prévia, deve levantar a suspeita de linfoma cutâneo, como micose fungoide ou síndrome de Sézary.