Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Nódulo tireoidiano: avaliação inicial e indicação de PAAF

Gabarito: letra B. Na avaliação de qualquer nódulo tireoidiano, o primeiro passo é a dosagem de TSH para avaliar a função tireoidiana, pois isso direciona toda a conduta subsequente — inclusive a indicação de cintilografia (se TSH suprimido) e de punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Essa é a recomendação das principais diretrizes, como as da American Thyroid Association (ATA) e do American College of Radiology (ACR), e está alinhada ao fluxo de investigação descrito na literatura médica.

O nódulo tireoidiano é um achado extremamente comum na prática clínica, presente em até 67% dos adultos quando avaliados por ultrassonografia. A grande questão clínica é diferenciar os nódulos benignos dos malignos, e é exatamente para isso que existe um fluxo de investigação bem estabelecido. O ponto de partida não é o tamanho do nódulo nem suas características ultrassonográficas isoladamente, mas sim a avaliação funcional da glândula por meio da dosagem de TSH. Isso porque, se o TSH estiver suprimido, o nódulo pode ser hiperfuncionante ("quente"), o que praticamente afasta a malignidade e muda completamente a conduta — nesse caso, a cintilografia é o exame indicado, e a PAAF geralmente não é necessária. Por outro lado, se o TSH estiver normal ou elevado, a investigação segue para a caracterização ultrassonográfica detalhada e, conforme o risco, para a PAAF.

No caso apresentado, o nódulo tem 3,2 cm, é sólido, hipoecoico, com microcalcificações e fluxo central e periférico — características que, em conjunto, sugerem suspeita de malignidade. No entanto, mesmo diante desses achados, a conduta imediata não é cirurgia, e sim a confirmação diagnóstica por PAAF. O tamanho do nódulo (3,2 cm) não é, por si só, indicação cirúrgica; ele apenas reforça a necessidade de investigação citológica, pois nódulos acima de 1 cm com características suspeitas devem ser puncionados. A cirurgia fica reservada para os casos em que a citologia confirma malignidade (Bethesda V ou VI) ou quando há outros critérios clínicos, como sintomas compressivos.

A ultrassonografia é o exame de imagem central na avaliação morfológica, e o sistema TI-RADS do ACR ajuda a padronizar o risco de malignidade com base em composição, ecogenicidade, forma, margens e focos ecogênicos. No caso, o nódulo sólido hipoecoico com microcalcificações e vascularização central e periférica se enquadra em um padrão de risco intermediário-alto, o que reforça a indicação de PAAF. Mas é importante destacar que nenhum achado ultrassonográfico isolado é suficiente para definir malignidade — a confirmação exige citologia ou histologia. A pegadinha central desta questão é justamente a tentação de pular etapas: o candidato pode achar que, diante de um nódulo suspeito e grande, a cirurgia já está indicada, mas o protocolo exige a avaliação funcional primeiro e a confirmação citológica antes de qualquer decisão cirúrgica.

Guarde o fluxo: TSH → (se suprimido) cintilografia → (se normal/elevado) US com TI-RADS → PAAF conforme risco → cirurgia se malignidade confirmada. É exatamente nessa sequência que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o tamanho do nódulo (3,2 cm) já indica cirurgia independentemente de outros achados. Isso está errado: o tamanho isolado não define conduta cirúrgica. Nódulos > 4 cm têm maior risco de malignidade e podem ter indicação cirúrgica mesmo com citologia benigna, mas um nódulo de 3,2 cm exige, antes de tudo, avaliação funcional e citológica. A cirurgia só é indicada após confirmação de malignidade (Bethesda V/VI) ou em situações específicas, como sintomas compressivos ou crescimento progressivo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que é necessário avaliar a função tireoidiana antes de qualquer conduta. A dosagem de TSH é o primeiro passo na investigação de todo nódulo tireoidiano, pois define se o nódulo pode ser hiperfuncionante (TSH suprimido → cintilografia) ou se a investigação deve seguir para caracterização ultrassonográfica e possível PAAF (TSH normal/elevado). Essa é a recomendação das diretrizes da ATA e do ACR, e é o fundamento do fluxo diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a PAAF não é indicada porque o paciente é do sexo masculino e o nódulo tem características suspeitas, o que por si só indicaria cirurgia. Há dois erros: (1) o sexo masculino é um fator de risco para malignidade, mas não contraindica PAAF — pelo contrário, reforça a necessidade de investigação citológica; (2) características suspeitas à US indicam PAAF, não cirurgia imediata. A cirurgia só é indicada após confirmação citológica de malignidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que nódulos menores que 4 cm não necessitam de investigação citológica, bastando seguimento clínico anual. Isso é falso: a indicação de PAAF não se baseia apenas no tamanho, mas principalmente nas características ultrassonográficas (TI-RADS). Nódulos > 1 cm com características suspeitas (hipoecoicos, microcalcificações, margens irregulares, etc.) devem ser puncionados, independentemente de serem menores que 4 cm. O seguimento clínico anual é reservado para nódulos de baixo risco sem indicação de PAAF.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o primeiro passo na avaliação é a cintilografia, independentemente do valor do TSH. Isso está errado: a cintilografia só é indicada quando o TSH está suprimido, para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante ("quente"). Se o TSH estiver normal ou elevado, a cintilografia não tem papel na avaliação inicial — o exame de imagem indicado é a ultrassonografia com classificação TI-RADS. O primeiro passo é sempre a dosagem de TSH.

Gabarito: letra B