Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hiperparatireoidismo primário: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra E. A alternativa incorreta é a que afirma que o tratamento clínico é suficiente em todos os casos, mesmo com cálculos renais — no hiperparatireoidismo primário (HPTP) sintomático, como o caso de nefrolitíase, a paratireoidectomia é o tratamento de escolha, e não a terapia clínica isolada. O diagnóstico é confirmado pela hipercalcemia com PTH inapropriadamente elevado, e a conduta envolve avaliação de vitamina D e densitometria óssea, mas a presença de complicações como litíase renal indica cirurgia.

O hiperparatireoidismo primário é a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais saudáveis, resultando da superprodução de paratormônio (PTH) por glândulas paratireoides anormais — em cerca de 85% dos casos por um adenoma solitário, em 15% por hiperplasia e, raramente, por carcinoma. O diagnóstico é relativamente simples quando há hipercalcemia associada à elevação franca do PTH, como no caso da paciente (cálcio 10,9 mg/dL e PTH 208 pg/mL). Um ponto crucial é que, em indivíduos com função paratireoidiana normal, a hipercalcemia deveria suprimir a secreção de PTH; portanto, um nível de PTH dentro da faixa normal já seria considerado inapropriadamente alto no contexto da hipercalcemia, quanto mais um valor francamente elevado.

A avaliação inicial do HPTP deve incluir a dosagem de vitamina D (25-hidroxivitamina D), pois a deficiência concomitante pode mascarar a hipercalcemia e influenciar a conduta. A densitometria óssea também é essencial, já que o excesso de PTH leva à perda óssea, especialmente em locais ricos em osso cortical, e a osteoporose é uma complicação frequente. A nefrolitíase, presente na paciente, é uma complicação clássica do HPTP, resultante da hipercalciúria e do aumento dos níveis de 1,25-di-hidroxivitamina D, que aumentam a absorção intestinal de cálcio.

O tratamento do HPTP sintomático — incluindo pacientes com nefrolitíase, osteoporose ou cálcio sérico muito elevado — é cirúrgico, com paratireoidectomia. A terapia clínica com cinacalcete, um calcimimético, é reservada para casos específicos, como carcinoma de paratireoide não ressecável ou hipercalcemia grave em pacientes que não são candidatos à cirurgia. Não há indicação de tratamento clínico isolado quando há complicações como cálculos renais, pois a cirurgia é curativa e resolve a hipercalcemia e suas consequências.

A pegadinha desta questão está em generalizar o tratamento clínico para todos os casos, ignorando que a presença de nefrolitíase é uma indicação formal de cirurgia. A banca explora a confusão entre o manejo do HPTP assintomático leve (que pode ser observado) e o HPTP sintomático (que exige paratireoidectomia).

Alternativa A — ✅ Correta

A paciente tem diagnóstico de hiperparatireoidismo primário. A hipercalcemia (cálcio 10,9 mg/dL) associada a PTH elevado (208 pg/mL) é o padrão clássico do HPTP. Em condições normais, a hipercalcemia suprime a secreção de PTH; portanto, um PTH elevado na presença de cálcio alto confirma a superprodução autônoma de paratormônio pelas paratireoides.

Alternativa B — ✅ Correta

A dosagem de vitamina D deve ser solicitada. A deficiência de vitamina D é comum e pode mascarar a hipercalcemia no HPTP, além de influenciar a decisão terapêutica. A avaliação da 25-hidroxivitamina D é parte da investigação inicial do hiperparatireoidismo, pois a hipovitaminose D pode exacerbar o hiperparatireoidismo secundário e confundir o quadro.

Alternativa C — ✅ Correta

É importante realizar densitometria óssea. O excesso de PTH aumenta a reabsorção óssea, levando à perda de massa óssea, especialmente em osso cortical. A densitometria óssea é fundamental para avaliar o impacto esquelético do HPTP e orientar a indicação cirúrgica, pois a osteoporose é uma complicação que justifica a paratireoidectomia.

Alternativa D — ✅ Correta

O cálcio elevado com PTH alto confirma hiperparatireoidismo primário. Essa é a combinação bioquímica diagnóstica do HPTP: hipercalcemia com PTH inapropriadamente elevado. Em indivíduos normais, a hipercalcemia suprime o PTH; portanto, a elevação concomitante de ambos é patognomônica de hiperparatireoidismo primário (ou, raramente, terciário, mas este ocorre em contexto de doença renal crônica de longa data).

Alternativa E — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

O tratamento clínico é suficiente em todos os casos, mesmo com cálculos renais. Esta afirmação é falsa. A presença de nefrolitíase é uma indicação formal de paratireoidectomia no HPTP. O tratamento clínico com cinacalcete é reservado para casos específicos, como carcinoma de paratireoide não ressecável ou pacientes que não são candidatos à cirurgia. A cirurgia é o tratamento de escolha para HPTP sintomático, incluindo pacientes com litíase renal, pois é curativa e previne a progressão das complicações.

Gabarito: letra E — a única alternativa incorreta, pois o tratamento clínico não é suficiente em todos os casos, especialmente na presença de cálculos renais, que indicam paratireoidectomia.