Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hiperparatireoidismo primário: indicações de paratireoidectomia

Gabarito: letra B. A paratireoidectomia está indicada no hiperparatireoidismo primário quando o cálcio sérico excede 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade, critério clássico das diretrizes (consenso do NIH/Workshop). As demais alternativas trazem valores ou condições que não correspondem isoladamente às indicações formais de cirurgia — algumas até representam contraindicações relativas ou critérios de gravidade, mas não são o gatilho cirúrgico isolado.

O hiperparatireoidismo primário (HPTP) é caracterizado por hipercalcemia com níveis de PTH inapropriadamente elevados, geralmente por adenoma único de paratireoide. A doença óssea clássica, a osteíte fibrosa cística (OFC), hoje ocorre em menos de 2% dos pacientes nos países com rastreio bioquímico rotineiro, mas permanece frequente em regiões sem acesso à dosagem de cálcio. A OFC é uma doença esquelética de alta renovação, com aumento acoplado de reabsorção osteoclástica e síntese osteoblástica, microcistos corticais e trabeculares, e aumento de fibroblastos no estroma medular. Radiologicamente, manifesta-se por desmineralização da calvária em "sal e pimenta", reabsorção subperiosteal das falanges e tumores marrons. A paratireoidectomia curativa normaliza a bioquímica e leva à resolução dos sinais radiológicos.

As indicações cirúrgicas no HPTP baseiam-se em critérios clínicos e laboratoriais que buscam identificar pacientes com maior risco de complicações — nefrolitíase, doença óssea, fraturas, hipercalcemia sintomática. O consenso mais utilizado (NIH 1990, atualizado em 2002 e 2008) estabelece que a cirurgia é recomendada quando há:

• Cálcio sérico > 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade;

• Clearance de creatinina < 60 mL/min (não < 30);

• DMO com T-score ≤ -2,5 em qualquer sítio (não -4,5);

• Idade < 50 anos (não < 35);

• Nefrolitíase, nefrocalcinose ou osteíte fibrosa cística (qualquer uma, não apenas bilateral).

A alternativa A menciona "nefrolitíase bilateral e osteíte fibrosa cística" — ambas são indicações, mas a conjunção "e" torna o critério mais restritivo do que o real, pois qualquer uma delas isoladamente já indica cirurgia. A alternativa C traz clearance < 30 mL/min, que é um valor de insuficiência renal avançada — no HPTP, o limiar é < 60 mL/min. A alternativa D usa T-score < -4,5, quando o critério é ≤ -2,5. A alternativa E fixa idade < 35 anos, mas o corte é < 50 anos.

A pegadinha central desta questão é a troca de valores numéricos e a adição de conjunções que alteram o sentido dos critérios. O candidato que memoriza os critérios de forma imprecisa tende a marcar a alternativa A, por associar nefrolitíase e OFC à cirurgia, sem perceber que a conjunção "e" torna a assertiva incorreta — qualquer uma das duas condições, isoladamente, já é indicação cirúrgica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A nefrolitíase e a osteíte fibrosa cística são, cada uma, indicações isoladas de paratireoidectomia. O erro está na conjunção "e": a banca exige que ambas estejam presentes, quando basta uma delas para indicar a cirurgia. O critério real é "nefrolitíase OU nefrocalcinose OU osteíte fibrosa cística".

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Cálcio sérico maior que 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade é um dos critérios clássicos de indicação cirúrgica no HPTP. Este valor representa hipercalcemia significativa, associada a maior risco de complicações renais e ósseas, justificando a intervenção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O limiar de clearance de creatinina para indicar cirurgia no HPTP é < 60 mL/min, não < 30 mL/min. O valor de 30 mL/min corresponde a insuficiência renal avançada (estágio 4 da DRC), muito além do ponto de corte que define risco cirúrgico no HPTP.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O critério densitométrico para cirurgia é T-score ≤ -2,5 (osteoporose) em qualquer sítio, não < -4,5. O valor de -4,5 é um limiar muito mais grave, que não corresponde a nenhum critério formal de indicação cirúrgica no HPTP.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O corte etário para indicar cirurgia é idade < 50 anos, não < 35 anos. Pacientes mais jovens têm maior risco de progressão da doença e complicações ao longo da vida, por isso o limiar é mais amplo.

Gabarito: letra B